La tragédie de la rémunération à l'acte

Le gouvernement a jusqu'à présent manqué de courage... (Photo Patrick T. Fallon, archives Bloomberg)

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Le gouvernement a jusqu'à présent manqué de courage et de vision quant à la rémunération des médecins, déplore l'auteur.

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Daniel Poirier

L'auteur a été directeur de la planification de la main-d'oeuvre médicale au ministère de la Santé.

Le mode actuel de rémunération à l'acte soutient merveilleusement la segmentation à outrance de l'activité clinique des médecins. Chaque geste, chaque parole se monnaient.

Prenons par exemple la rémunération de la discussion entre le médecin de famille et son infirmière mise gratuitement à sa disposition par l'État lorsqu'il exerce à l'intérieur d'un groupe de médecins de famille (GMF). Dans la logique des négociations entre le ministère de la Santé et le syndicat des médecins de famille, il doit y avoir compensation financière, car durant ce précieux moment d'échange professionnel, le médecin ne voit pas de patients et, conséquemment, il ne peut facturer à la Régie d'assurance maladie du Québec (RAMQ).

La présence des infirmières dans les GMF devait permettre aux médecins de se libérer de certaines activités et ainsi dégager du temps pour prendre en charge plus de patients et améliorer l'accès aux services.

Le gouvernement a investi environ 500 000$ en moyenne par GMF pour en faciliter le démarrage, ce qui représente un montant total d'environ 130 millions pour 258 GMF. De plus, pour en assurer le fonctionnement, il injecte en moyenne 345 000$ par GMF, soit 89 millions par année, en salaire de personnel infirmier et administratif, en loyer, en frais de déplacement et en subventions pour l'informatique.

Ce n'est pas tout, puisque s'ajoute à ces sommes un montant annuel de 61 millions versé en primes diverses aux médecins des GMF, et ce, en sus de leurs honoraires réguliers. Qui plus est, le tarif des actes médicaux dispensés en GMF reçoit la bonification de 35% que la RAMQ accorde pour la pratique en cabinet pour en compenser les frais d'exploitation.

En résumé, le gouvernement y est allé d'une mise de fonds de 130 millions et d'un appui annuel récurrent de 150 millions (source: études des crédits du MSSS 2013-2014 et 2014-2015).

La question légitime et toute simple qui se pose: la population en a-t-elle pour son argent?

La productivité globale moyenne des médecins de famille en GMF a-t-elle augmenté proportionnellement aux sommes investies? Les médecins prennent-ils en charge beaucoup plus de personnes qu'ils ne le faisaient avant que l'on qualifie leur regroupement naturel de GMF?

Des centaines de millions de dollars plus tard, il est impossible de le savoir puisque, au terme d'une négociation avec les syndicats des médecins, le gouvernement n'a exigé aucune garantie d'augmentation de clientèle prise en charge consécutivement à l'ajout d'infirmières, de personnel administratif et d'infrastructure informatique. Cette absence d'exigence de résultats semble être la norme dans les conventions collectives des médecins.

J'allais oublier un détail, 40% des GMF ne respectent pas les ententes contractuelles sur les heures d'ouverture ou le nombre de patients inscrits...

Inadéquat

On pourrait donner d'autres exemples. Depuis 1999, le gouvernement autorise un mode de rémunération mixte, qui permet aux médecins spécialistes en établissement de récolter une paye quotidienne de 700$ sans frais de bureau et sans obligation de voir un minimum de patients par jour. Essentiellement, c'est un revenu minimum garanti quotidien sans garantie de productivité, celle-ci étant à géométrie variable, au choix du médecin spécialiste. Dans sa forme actuelle, ce mode de rémunération est inadéquat.

On pourrait aussi raconter comment le gouvernement a payé la totalité des coûts liés à l'amélioration de l'organisation du travail, à l'introduction de nouvelles technologies et à l'achat de nouveaux équipements et payé davantage des ophtalmologistes et des radiologistes qui, sans offrir une heure de travail supplémentaire, réussissent à faire en établissement plus de procédures chirurgicales et plus d'examens diagnostiques grâce à ces mêmes investissements publics.

Il faut revoir les modes de rémunération des médecins afin qu'ils soutiennent beaucoup plus efficacement les meilleures pratiques médicales, des pratiques pertinentes, efficientes, sécuritaires et accessibles équitablement à tous les Québécois. Pour y arriver, le processus de négociation continu avec les syndicats des médecins doit être revu et corrigé.

Rien ne justifie ces exemples de mauvaise gestion des fonds publics. Le gouvernement manquerait cruellement d'argent? Il a surtout manqué jusqu'à présent de courage et de vision.

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