À l’aube d’un nouveau discours inaugural à l’Assemblée nationale dans lequel on s’attend à des actions sensibles en santé, je me permets ici de distinguer divers sujets qui devraient retenir l’attention si la visée est une refonte basée sur les objectifs plutôt que cosmétique.

Denis Soulières
Denis Soulières Hématologue et oncologue médical, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

Des CHSLD

Les soins de santé doivent être distingués de l’assistance sociale et des soins de longue durée. Une chose transparaît de la pandémie : les CHSLD ne sont pas des lieux de soins conventionnels au-delà de la dispensation de mesures d’hygiène et de la gestion de médication. Il y était, notamment, impossible de traiter les patients aux prises avec la COVID-19 selon des normes applicables dans les hôpitaux.

Il appert donc que les dirigeants doivent préciser leurs attentes quant aux soins qui y sont dispensés. S’ils comptent y voir une extension des soins hospitaliers, ceci nécessitera des investissements énormes, bien au-delà des maisons des aînés dont certaines sont déjà en voie de réalisation. S’ils conviennent que c’est un lieu d’hébergement pour des personnes qui, n’étant plus des patients en soins actifs au sens propre, ne demeurent pas moins des usagers aux prises avec un trouble d’autonomie progressif et menant dans un délai relativement bref au décès. Alors, les aménagements proposés dans les maisons des aînés devraient être adaptés à ce but. Les CHSLD devraient donc remplir l’objectif d’offrir une demeure aux personnes aux prises avec des situations médicales irrévocables et un contexte social qui mettent un frein au maintien à domicile plutôt qu’un continuum de l’hôpital. Cette distinction peut sembler triviale à beaucoup, mais elle module toute l’organisation du personnel.

Aurait-on besoin de nombreuses infirmières en CHSLD si leurs interventions étaient ponctuelles pour de nouveaux problèmes plutôt que de superviser le quotidien des usagers ? C’est le genre de question qui nécessite une définition d’objectifs du gouvernement, et de façon plus large, de la société québécoise.

Des hôpitaux

En ce qui a trait aux soins actifs, beaucoup décrient l’hospitalocentrisme québécois. J’ai déjà affirmé que celui-ci a été salvateur au Québec. Les hôpitaux ont proposé et réalisé les innovations en santé, en absence de leadership central du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Cet esprit d’initiative doit être maintenu, voire favorisé, dans un nouveau cadre. Le gouvernement ne peut continuellement exiger des hôpitaux qu’ils servent la population sans définir ce que l’État veut couvrir et priorise.

À titre d’exemple, il n’existe ni plan pour répertorier tous les cas de cancer diagnostiqués annuellement ni plan d’organisation pour s’assurer que tout cas pourra être traité en temps opportun selon des normes médicales acceptées. Ce qui est vrai en cancer est vrai pour plusieurs autres secteurs d’activité du système de santé. Et c’est pourquoi la réduction simpliste des problèmes du système de santé aux listes d’attente en chirurgie est un leurre.

Face à une population croissante et à un vieillissement de la population, il est nécessaire de quantifier les soins attendus et les ressources que l’État entend y consacrer.

Il est aussi important de personnaliser le système de santé. Pas seulement les soins aux patients, mais aussi les équipes traitantes, incluant médecins, autres professionnels de la santé et personnel de soutien. La création d’unités fonctionnelles ayant un mandat spécifique sur sa charge, son budget, les résultats escomptés est la voie à suivre. Think globally, act locally. Et ainsi, créer un sens du devoir, d’appartenance et d’identification dans ce réseau devenu fortement impersonnel. Il faut même implanter une notion de contrat entre le MSSS et les hôpitaux quant aux volumes de soins avec résultats attendus démontrables et le budget attribué, plutôt que le modèle actuel d’une enveloppe budgétaire finançant un mandat imprécis de servir la population.

Les manquements dans ce modèle auraient plus de probabilité d’être attribués et imputés à la gestion du MSSS plutôt qu’aux hôpitaux qui crient toujours au manque de ressources. Avec ce modèle, exit la proposition contre-productive actuelle que l’argent suive le patient. Il est plus important que le patient suive le lieu, réel ou virtuel, le plus apte à lui offrir des soins concertés et efficaces (pour le patient et pour l’État).

De la première ligne

Subsiste le problème de la première ligne. Car il s’agit véritablement d’un problème. En pleine ère de l’information, le pseudo-réseau de la santé est aux prises avec des silos qui ne diffusent pas l’information. La première ligne s’articule mal avec le système hospitalier, favorisant souvent la référence à l’urgence à des corridors fonctionnels et bien constitués.

En fait, la soi-disant première ligne s’apparente beaucoup plus à une ligne parallèle sans intersection coordonnée avec le réseau hospitalier. Difficile de créer un réseau sans intersection !

Mais comme pour les soins de longue durée, précisons ce qu’on attend des soins de premières lignes. Si c’est un passage obligé, il doit être disponible sept jours sur sept, 24 heures sur 24. Et je ne parle pas des urgences qui sont par défaut le point de chute, alors que l’actuelle première ligne s’oriente et s’organise nettement plus vers des soins chroniques que des consultations ponctuelles et aiguës.

De la télémédecine

En première ligne, comme pour des soins plus spécialisés, il ne faut pas que la télémédecine devienne un objectif. C’est un moyen qui doit surtout viser des conseils médicaux et de l’enseignement par rapport à des rencontres pour discuter diagnostic, pronostic et traitements possibles. C’est aussi un moyen d’assurer une prise en charge du réseau, par exemple pour une consultation commune d’un patient par un médecin et un spécialiste face à un suivi de traitement, particulièrement en régions non urbaines.

De l’avenir des soins

Il y a aussi un impondérable que personne n’ose susurrer. La santé, et la médecine particulièrement, s’axe inexorablement vers la spécialisation. L’omnipotence de soins coordonnés par un seul intervenant s’étiole. Ce qui impose d’autant plus la notion de réseau, de la personne la plus apte à suggérer l’investigation appropriée et proposer les soins adaptés. La première ligne devrait s’adapter en conséquence par des programmes dédiés à des pathologies plutôt qu’à des patients. L’inscription à un médecin n’a pas démontré sa valeur à assurer l’accès aux ressources en temps opportun. En médecine familiale comme en spécialité, il y a aussi des raisons de remettre en question le pouvoir de prescrire de tous, en favorisant l’expertise à l’accès universel.

J’élude ici volontairement, sans vouloir les éviter, les notions de rémunération, que ce soit les médecins ou autres professionnels. Si les objectifs sont clairs, la rémunération va ultimement se mouler aux modèles de soins. Le salariat et la rémunération à l’acte ont chacun des écueils qu’il faut adapter au modèle de soins favorisé.

Coelho nous rappelle dans L’alchimiste que « lorsqu’une chose évolue, tout ce qui est autour évolue de même ». Que le changement vienne du système de santé ou de la société qu’elle sert, une adaptation coalescente est à espérer.

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