Les sommes versées aux médecins et la façon dont on les paie ont des conséquences sur tout le système de santé

Patrick Déry Patrick Déry
Analyste en politiques publiques

On a appris cette semaine que 10 médecins ont facturé plus de 2 millions de dollars à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) l’an dernier. Chaque année, ce genre de nouvelle fait la manchette, mais le problème va bien au-delà du montant payé.

Bien sûr, on verse beaucoup d’argent à nos médecins. Les spécialistes gagnent en moyenne 420 000 $ par an avant leurs dépenses ; les omnipraticiens, environ 260 000 $. C’est beaucoup en absolu, mais aussi quand on regarde ce qui se passe ailleurs. Une étude réalisée par l’Institut du Québec en 2019 avait montré qu’à l’échelle des pays développés, les spécialistes québécois (et canadiens) étaient au 4e rang mondial, et les généralistes au 6e rang.

Les augmentations des dernières années devaient servir à motiver les médecins à travailler davantage, ce qui aurait amélioré l’accès aux soins. Le contraire s’est produit : le nombre de jours travaillés et d’actes facturés a baissé.

C’est possiblement en partie parce que la nouvelle génération favorise davantage la conciliation travail-famille et en raison de la féminisation de la profession – plus de la moitié des médecins au Québec sont maintenant des femmes, sur lesquelles reposent souvent plus de tâches familiales. Ce n’est évidemment pas un reproche, mais une simple réalité démographique.

La hauteur de la rémunération pourrait aussi avoir eu un effet inverse sur l’incitation à travailler : si on est capable d’engendrer des revenus de 250 000 $ à 300 000 $ en quatre jours de travail par semaine, la cinquième journée peut devenir moins attrayante.

Peu importe les raisons, les Québécois paient plus pour un accès aux soins diminué. En octobre dernier, près de 670 000 personnes attendaient sur la liste du guichet d’accès aux médecins de famille, un nombre en croissance.

Des quotas de médecins

La rémunération élevée consentie aux médecins et la façon de les payer a des répercussions dans tout le système de santé.

Comme nos médecins gagnent très cher, on s’assure qu’il y en a moins. La médecine est ainsi la seule profession où c’est le gouvernement – et non les universités – qui décide du nombre d’étudiants admis.

Ces quotas artificiels, parmi les plus stricts en Occident, empêchent des jeunes prometteurs d’accéder à la médecine et font du Québec (et du Canada, encore une fois) l’un des endroits parmi les pays développés où l’on dénombre le moins de médecins.

Le Québec compte ainsi moins de médecins qu’à peu près tous les pays européens. La France a 10 % plus de médecins ; l’Italie, 30 % de plus ; l’Allemagne, la Suède, la Suisse et la Norvège, 50 % de plus ; et l’Autriche, le double ! La rémunération des médecins européens est généralement inférieure à celle de leurs vis-à-vis québécois, souvent de moitié. Ça ne les empêche pas de gagner de très bons salaires.

Les effets pervers de la facturation à l’acte

Puisque nos médecins sont principalement payés à l’acte, chaque geste posé est facturé, et seuls les gestes facturables sont posés.

Cela décourage l’innovation. Avant la pandémie, un médecin n’était pas payé s’il vous téléphonait. Il avait donc intérêt à vous voir en personne et à vous faire déplacer, même quand ce n’était pas nécessaire sur le plan médical (par exemple, pour l’annonce d’un résultat négatif). Les consultations virtuelles, qui peuvent régler un paquet de problèmes courants, n’étaient généralement disponibles qu’à travers des régimes d’assurance privés.

La facturation à l’acte n’encourage pas non plus la délégation à d’autres professionnels, comme les infirmières, les infirmières praticiennes et les pharmaciens, puisque le médecin « perd » une partie de sa rémunération en déléguant.

Cela accentue le goulot d’étranglement autour de nos médecins, déjà peu nombreux, et retarde encore une fois l’arrivée de pratiques innovantes qu’on retrouve ailleurs.

La facturation à l’acte n’est pas plus adaptée à l’innovation si celle-ci survient malgré tout. La technologie a permis d’immenses gains de productivité pour certains actes médicaux, par exemple les chirurgies de la cataracte et les examens radiologiques, qui prennent beaucoup moins de temps qu’avant. Dans d’autres systèmes de santé, de tels gains ont permis soit de faire des économies, soit d’offrir plus de services au même coût, soit de réallouer des ressources. Chez nous, ils ont simplement fait exploser les revenus.

La facturation à l’acte est une relique d’une autre époque. Aujourd’hui, dans les faits, les médecins n’ont qu’un seul client, le gouvernement. Dans le cas des spécialistes qui travaillent surtout à l’hôpital, on pourrait même dire qu’ils sont des employés de l’État. En Europe, ces médecins sont souvent des salariés, à l’emploi de l’hôpital où ils exercent.

Au fil des années, on a invoqué toutes sortes de mauvaises raisons pour maintenir des pratiques qui n’offrent aucun avantage aux patients. Il est peut-être temps de reconnaître que nous serions mieux servis en ayant plus de médecins, juste un peu moins bien payés, et en changeant la façon de les rémunérer.