Le coronavirus frappe plus fort le Québec que partout au Canada. Nous sommes tous un peu plus inquiets. Pour ma part, je ne peux pas témoigner de la même assurance que celle affichée lorsqu’on m’a appelé à commenter la maladie au cours des deux dernières semaines.

Amir Khadir Amir Khadir
Microbiologie médicale-infectiologie, hôpital Le Gardeur

Au moment d’écrire ces lignes, le taux de détection de la COVID-19 au Québec est le double de la moyenne canadienne (données du 26 mars). Pire, notre temps de doublement des cas semble se rapprocher de celui de New York, foyer principal de propagation de toute l’Amérique.

Notre système de santé public et universel nous protège mieux que la population américaine. Mais la gestion de la pénurie des équipements de soins, de protection (masques, blouses, protection oculaire) et de détection (réactifs et machines) met de la pression et occasionne des risques pour notre personnel de la santé. Il faut y voir avec énergie. L’état d’urgence sanitaire devrait pourtant donner les outils pour recourir à la mobilisation obligatoire de nos capacités industrielles pour produire ces équipements. Pourquoi hésiter ?

Le fédéral a annoncé un programme universel de soutien financier pour assurer un revenu de base à tous les citoyens. Des économistes découvrent subitement les vertus d’un revenu universel de base. Un parti politique au Québec qui propose depuis quelques années le revenu minimum garanti dans sa plateforme vient de lancer un appel au gouvernement pour instaurer un revenu universel d’urgence pour la durée de la crise.

Une crise, ça ouvre les yeux ! Ce qui est proposé est une mesure d’exception, mais il faut y réfléchir à plus long terme. Outre le fait que la crise sanitaire actuelle risque d’être plus longue que nous l’espérions au début, l’idée d’un revenu universel de base pourrait devenir la norme pour protéger nos sociétés devant les perturbations des crises pandémiques ou climatiques qui s’annoncent.

Les épidémies à portée pandémique (H3N2 1968, HIV 1981, dengue 2000, SRAS 2003, H1N1 2009, Ebola 2013, MERS 2014) se produisent à une fréquence de plus en plus grande depuis 50 ans. Avec la COVID-19, ces avertissements deviennent indéniables : d’autres crises pandémiques vont se produire. Il faut s’y préparer, médicalement et économiquement.

Mais il y a une autre mesure que je veux aborder en toute humilité. Les experts estiment que si la Chine avait relaxé ses mesures de confinement de Wuhan début mars plutôt que début avril, comme elle compte le faire, elle ferait face à un deuxième pic épidémique au mois d’août. Il faut parer sérieusement à cette éventualité partout. Nous sommes la métropole canadienne la plus proche de New York, État dont la situation risque d’être plus grave qu’à Wuhan.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) appelle à des actions offensives au-delà de l’approche défensive actuellement en cours. Elle demande de tester, tester, tester. Dépister à large échelle, comme en Corée du Sud, pour isoler systématiquement tous les cas positifs et freiner la courbe épidémique.

Mais en l’absence de tests en quantité suffisante – c’est le cas du Québec et ça nous laisse songeur – , la lutte contre la COVID-19 ne peut que reposer sur des mesures prolongées d’isolement, de diminution radicale des activités et des déplacements. Ces perturbations sont sans commune mesure avec tout ce que nos sociétés ont connu. À cette échelle, on peut se demander si c’est économiquement viable.

Les conséquences seront immenses à tous les échelons si l’épidémie n’est pas jugulée et terminée dans un délai plus court que ce qui se profile actuellement. Sans parler de l’aggravation de la pénurie des équipements de protection pour nos travailleuses de la santé et le personnel des services essentiels.

Ne faut-il pas alors considérer la possibilité de devoir recourir à des décisions d’interventions médicales qui relèvent plus d’un choix collectif de nature politique que de considérations strictement médicales ?

Pour ce questionnement, je m’adresse ici à la Direction de santé publique et à celle de l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESS). Car la question brûlante de l’heure dans le combat contre la COVID-19 est : quel traitement en attendant le vaccin ?

Dans le lot des candidats, l’hydroxychloroquine suscite beaucoup d’espoir à cause de son faible coût, son index thérapeutique connu et aux risques maîtrisés, et sa chaîne d’approvisionnement robuste.

Le gouverneur de New York, Andrew Cuomo, a annoncé mercredi que le produit est déjà en utilisation dans les hôpitaux de son État pour la COVID-19 en dépit de l’absence d’essai clinique méthodologiquement rigoureux.

Rappelons que tout essai clinique randomisé sur un médicament pourrait prendre de trois à quatre mois avant publication. Dans les meilleures conditions, comme en Chine, avec une source inépuisable de patients à recruter en plein pic épidémique de COVID-19, l’étude sur le Kaletra publié le 18 mars dans le New England Journal of Medicine avait recruté son premier patient le 18 janvier. C’était un exploit en soi difficilement faisable ailleurs.

Dans deux mois, les dégâts de la pandémie actuelle auront dépassé ce qui est réparable.

En temps normal, l’approche recommandée par les organismes statutaires comme l’INESS est incontestable : il faut étudier l’efficacité du produit de manière acceptable sur le plan méthodologique (double insu, randomisée). Mais nous ne sommes pas en temps normal. Il faut réfléchir en dehors du cadre.

Doit-on, oui ou non, utiliser la chloroquine pour traiter les patients ? À quel stade de la maladie ? Dans le but de traiter uniquement les plus malades ou ceux qui risquent d’avoir des complications (comorbidités, âge, etc.) ? Ou bien, en l’absence de mesures d’isolement systématique de tous les patients comme en Corée, ne devrait-on pas l’utiliser comme prophylaxie post-exposition de masse ? Selon plusieurs épidémiologistes et experts impliqués dans les études actuellement en cours au Canada, aux États-Unis et ailleurs, la prophylaxie post-exposition (tous les contacts de patients COVID-19) est une des meilleures stratégies pour fléchir, sinon interrompre le plus rapidement possible la courbe de transmission épidémique.

Nous sommes devant un risque à la fois sanitaire et économique aujourd’hui hors de contrôle. Et des arguments très sérieux laissent penser que l’hydroxychloroquine pourrait s’avérer efficace.

Des études in vitro menées depuis janvier et une preuve de concept apportée récemment en France s’ajoutent à l’expérience de son utilisation en Chine, en Corée et en Iran. C’est donc une perspective réelle de renverser le cours de la bataille en notre faveur dans la lutte contre la COVID-19.

Des centaines de millions de doses de chloroquine et d’hydroxychloroquine ont été administrées depuis des décennies pour de la prophylaxie et des traitements court terme (malaria) ou long terme (arthrite rhumatoïde, lupus, etc.).

Il existe donc un médicament habituellement bien toléré, lorsque pris pour une brève période, aux effets secondaires rares connus depuis des décennies, pour contrer une maladie en propagation incontrôlée qui tue, qui met à rude épreuve toute la société et inflige des milliards en dégâts à notre économie.

Dans ces circonstances, n’est-il pas éthiquement, socialement et médicalement souhaitable de renverser l’approche habituelle dans l’utilisation de l’hydoxychloroquine ? Au lieu d’attendre que des études méthodologiquement rigoureuses prouvent son efficacité hors de tout doute avant de l’utiliser dans la lutte contre la COVID-19, nous pourrions le prescrire à une partie ou à tous les patients atteints qui remplissent certains critères, en prophylaxie post-exposition pour les contacts et en préexposition pour le personnel de la santé, jusqu’à ce qu’une de ces études soit menée à terme ou que d’autres médicaments s’avèrent plus efficaces et plus sécuritaires.

Attendre la preuve habituellement requise dans ces circonstances retarde une intervention de prévention dont le bénéfice potentiel pour les patients et pour la société est énorme et tout à fait incommensurable par rapport aux risques très limités associés à l’usage à court terme (7 à 10 jours) de l’hydroxychloroquine.

Dans la situation d’urgence sanitaire inédite dans laquelle le monde se trouve, au vu des calculs risques-bénéfices pour les individus comme pour la société, utiliser l’hydroxychloroquine serait une mesure d’exception comme le commande la situation d’exception dans laquelle on se trouve. C’est une décision de politique publique qui me paraît pleinement justifiée.