Le débat que le ministre ne veut pas faire

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« Le fait que les médecins aient toujours été payés à l'acte, reliquat de l'époque où ils visitaient les patients de maison en maison, est un bien faible argument pour justifier le maintien de cette formule désuète », estime notre éditorialiste.

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Pascale Breton

Directrice principale, section Débats

La Presse

Le mode de rémunération des médecins québécois - traditionnellement rémunérés à l'acte - est l'éléphant dans la pièce. Voilà un rouage majeur du système de santé, mais qu'on sait déficient. Il faut s'y attaquer.

Le fait que les médecins aient toujours été payés à l'acte, reliquat de l'époque où ils visitaient les patients de maison en maison, est un bien faible argument pour justifier le maintien de cette formule désuète. La commission Castonguay-Nepveu, à l'origine de la Régie de l'assurance maladie du Québec, faisait déjà ce constat il y a 40 ans. Depuis, d'autres rapports sont arrivés à la même conclusion.

La rémunération à l'acte est devenue extrêmement complexe. De 500 codes de facturation à l'origine, on en compte maintenant plus de 11 000. Mais surtout, la littérature a démontré que ce mode de rémunération ne favorise pas la prise en charge des patients et l'interdisciplinarité avec les autres professionnels de la santé, notamment les infirmières.

C'est pourtant ce dont le réseau de la santé a besoin. Le Québec est le deuxième endroit au monde où la population vieillit le plus vite.

Plus de 71 % des personnes âgées de plus de 55 ans déclarent souffrir d'une maladie chronique.

Plusieurs pays ont revu leurs pratiques pour introduire une rémunération mixte :  à la rémunération à l'acte s'ajoute une part de salariat, de rémunération à la performance - selon des priorités fixées par l'État - ou de montant forfaitaire. Souvent citée en exemple, l'Ontario a revu le mode de rémunération de ses médecins dans le cadre de sa vaste réforme de la médecine, entreprise au tournant des années 2000.

Le Québec, lui, demeure le « bastion » de la rémunération à l'acte, comme l'a déjà dénoncé le Commissaire à la santé et au bien-être, Robert Salois. Malgré certaines initiatives, dont l'introduction d'une forme de rémunération mixte pour les médecins spécialistes depuis 1999, les deux tiers des sommes versées aux médecins par la RAMQ proviennent toujours de la rémunération à l'acte.

Et malheureusement, le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, refuse d'aborder cette question dans le cadre de ses réformes. L'accessibilité aux soins passera par un changement de culture qui fera en sorte que les médecins n'auront d'autre choix que de travailler main dans la main avec les autres professionnels de la santé, affirme-t-il.

Certains groupes de médecine de famille (GMF) y sont effectivement arrivés. Leur pratique est exemplaire, même si leurs médecins sont rémunérés à l'acte. Ils ont mis en place une « pratique adaptée » - qui consiste à réserver des plages horaires pour leurs patients malades qui doivent les voir le jour même -, ils travaillent avec les infirmières et agissent comme une équipe, non pas comme des travailleurs autonomes qui partagent un bail.

Mais pour quelques élèves modèles, combien de cas problématiques ?

Le mode de rémunération est un élément d'un vaste engrenage. Quand l'un des rouages ne fonctionne pas, tout dérape. Une réflexion s'impose pour mettre en place de nouvelles balises qui conviennent mieux à la réalité du système de santé d'aujourd'hui, particulièrement en ce qui concerne la prise en charge des patients.

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