Quand les moyens font oublier la fin

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Alain Dubuc
La Presse

Le système de santé canadien, comme sa variante québécoise, a été conçu au milieu des années soixante. Ça fait longtemps, un demi-siècle, assez pour qu'on ait fini, au fil des ans, par oublier pourquoi on l'avait créé, quels étaient ses objectifs, ses principes et ses valeurs.

Cela m'a frappé en lisant les extraits du livre de David Levine publiés récemment dans La Presse, intitulé Santé et politique - Un point de vue de l'intérieur. Celui qui est l'un de nos grands gestionnaires de la santé explique qu'un des facteurs qui ont poussé le Québec à développer un système de santé centré sur l'hôpital, c'est que les hôpitaux, parce qu'ils sont publics, ne suscitent pas la méfiance, contrairement aux cliniques médicales, perçues comme privées.

Cette logique hospitalo-centriste compromet l'atteinte de ce qui est devenu le grand objectif consensuel, celui de développer la première ligne et de donner aux gens l'accès à un médecin de famille. Cela illustre bien le fait qu'on a oublié quelques petites choses chemin faisant.

Le grand principe derrière la création de notre système de santé, c'était la justice sociale, la volonté d'assurer des soins de santé à tous les citoyens, peu importe leur statut social, leurs revenus ou l'endroit où ils habitent.

S'il y avait un concept-clé pour décrire cette révolution, ce serait l'accès à la santé pour tous.

Pour atteindre ce grand objectif, le Canada, en s'inspirant du modèle de la Saskatchewan, a choisi de créer un système universel, gratuit et public. D'autres pays, on le sait, ont choisi des voies différentes pour servir le même objectif de justice sociale.

Je ne veux pas critiquer ce choix ici, mais plutôt souligner qu'on a oublié le point de départ en insistant sur les moyens plutôt que sur la fin.

L'exemple proposé par M. Levine l'illustre bien. Bien des médecins sont attirés par la pratique hospitalière parce que dans les hôpitaux, dans lesquels on a investi massivement, ils auront accès à la technologie et aux tests diagnostiques. Pour les convaincre d'aller pratiquer en clinique, il faudrait leur fournir le même genre de soutien technique. Mais ce genre de réforme suscite de fortes réticences. Pourquoi ? « Un des obstacles les plus importants à ce changement est la croyance voulant que les cliniques médicales appartiennent au secteur privé tandis que l'hôpital fait partie du secteur public. »

Comment s'extraire de cette impasse ? Cela devrait commencer par une révolution sémantique, par une définition nouvelle de ce qui est public et de ce qui est privé. Il est vrai que les médecins généralistes sont des travailleurs autonomes et que leurs cliniques, qui leur appartiennent, sont donc privées. Ce ne sont pas des fonctionnaires ni des salariés de l'État. Par contre, c'est l'État qui les paye, qui leur dit où ils ont le droit de travailler, qui définit les normes de leur pratique et les principes qu'ils doivent respecter, comme la gratuité et l'universalité.

Tout cela en fait des mandataires de l'État. Disons donc que, même si leurs cliniques ne sont pas gouvernementales, elles opèrent dans l'espace public. Et quand on encourage leurs activités, il est clair qu'on ne sabote pas le système public, on le développe. Ce serait encore plus clair si on faisait le ménage dans les zones grises, dont la plus agaçante, selon moi, est le recours abusif aux frais accessoires dans certaines cliniques privées, qui trahit les principes de gratuité et d'universalité.

Cette définition plus juste de l'espace public aiderait à régler une foule de problèmes. Elle permettrait aussi d'assainir les rapports entre les pharmaciens et l'État québécois, qui voit ces partenaires comme des corps étrangers.

La défense du caractère public du système de santé a nourri une telle obsession que dans bien des cas, elle a nui à l'objectif premier, la qualité et l'accessibilité des soins. Il serait temps de revenir à l'essentiel. Il se résume en un mot : l'accès.

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