Alimentation cétogène: manger gras pour maigrir

Le Dr Martin Juneau, directeur de la prévention à... (photo Patrick Sanfacon, archives La Presse)

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Le Dr Martin Juneau, directeur de la prévention à l'Institut de cardiologie de Montréal

photo Patrick Sanfacon, archives La Presse

Dans le rayon des régimes à la mode, l'alimentation cétogène remporte certainement la palme cette année. Propulsé par des documentaires comme The Magic Pill, adopté par nombre de célébrités et de sportifs, accompagné d'histoires de perte de poids impressionnante et ayant même des applications médicales reconnues, ce type d'alimentation faible en glucides et riche en gras soulève autant l'enthousiasme que la controverse.

Au pays des cétones

Beaucoup d'information - parfois véridique, souvent incomplète - circule sur l'alimentation cétogène ou dite faible en glucides. On remarque aussi que deux camps s'affrontent: les tenants de l'approche traditionnelle d'une alimentation faible en gras et les nouveaux convertis à ce «mode de vie». Le phénomène décortiqué en six questions.

L'alimentation céto-quoi?

Le principe de base de l'alimentation cétogène - et de la grande famille des alimentations faibles en glucides et riches en gras, qui l'englobe - est d'«utiliser le gras comme source d'énergie», en réduisant les glucides pour augmenter les lipides, résume la Dre Évelyne Bourdua-Roy, coauteure du livre Perdre du poids en mangeant du gras et fondatrice de la clinique Reversa, la seule au Québec à offrir un suivi médical multidisciplinaire aux personnes souhaitant passer à l'alimentation faible en glucides. L'alimentation cétogène n'inclut environ que 20 g de glucides nets par jour (jusqu'à 100 g pour l'alimentation faible en glucides). Pourquoi? Selon ses défenseurs, non seulement ce type d'alimentation permettrait de perdre les kilos accumulés, mais il pourrait aussi avoir des impacts positifs sur le traitement de l'obésité, du diabète de type 2 et même sur les problèmes cognitifs, l'asthme ou le cancer, comme le met de l'avant le documentaire The Magic Pill, diffusé sur Netflix.

Alimentation faible en gras

% des calories ingérées quotidiennement

- De 50 à 60 % de glucides

- De 20 à 30 % de protéines

- De 10 à 20 % de lipides

Alimentation cétogène

- De 70 à 75 % de lipides

- 15 % de protéines

- De 5 % à 10 % de glucides

Qu'est-ce que ça mange en hiver... et en été?

Contrairement à une idée répandue, l'alimentation cétogène ne consiste pas à se gaver de bacon, de viande rouge et à mettre du beurre dans son café. «Le bacon, c'est marketing, glamour; l'aliment interdit qui exerce un pouvoir de séduction. Mais l'alimentation faible en glucides prône surtout les aliments entiers sains et naturels, l'élimination des produits transformés, les bons gras naturels et la réduction des gras qui contiennent trop d'oméga-6. On peut l'adopter tout en mangeant méditerranéen ou végétarien», affirme la Dre Bourdua-Roy.

Le pharmacien Jean-Yves Dionne, qui tient le blogue Franchement Santé, a décidé de se prendre lui-même comme cobaye et est passé à l'alimentation cétogène en février dernier. «Depuis longtemps, je trouve que notre alimentation est vraiment trop riche en glucides raffinés, alors je me suis dit: pourquoi pas? C'est un but intellectuel, je veux comprendre ce que ça fait à mon corps», explique celui qui se fait suivre par la clinique Reversa et qui dit avoir remarqué une hausse de son énergie, un meilleur sommeil, en plus d'avoir vu son pourcentage de gras viscéral fondre de 10 % à 8 % depuis quatre mois.

Perdre du poids en mangeant du gras, de... (image fournie par les Éditions Pratico-Pratiques) - image 2.0

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Perdre du poids en mangeant du gras, de Josey Arsenault et Dre Èvelyne Bourdua-Roy

image fournie par les Éditions Pratico-Pratiques

Comment est-ce possible de maigrir en mangeant du gras?

La prémisse de l'alimentation cétogène part d'une hypothèse: et si le surpoids n'était pas un problème de quantité, mais de sélection des calories ingérées? Le corps ne peut utiliser que deux sources d'énergie: les sucres (glucides) et les lipides. «Le corps utilise les glucides, car c'est plus simple et facile», explique Stéphanie Benoit, nutritionniste spécialisée en neurologie à Sainte-Justine. En privant le corps presque entièrement de glucides, on force l'organisme à trouver une nouvelle source d'énergie : le gras. Le foie se met donc à transformer les lipides en composés organiques appelés corps cétoniques (ou cétones), qui servent à nourrir les cellules. Le corps entre alors, après quelques jours, dans un état de cétose, selon lequel les lipides - ceux qui sont absorbés par la nourriture, mais aussi emmagasinés dans l'organisme - deviennent son principal carburant, qui favorise la perte de poids.

Mais... le cerveau n'a-t-il pas besoin de glucides pour fonctionner?

«Ce n'est pas vrai que le cerveau ne peut pas vivre sans sucre. Si on ne mange pas nos 200 g de glucides par jour, le cerveau va se servir des corps cétoniques pour se nourrir. D'ailleurs, le cerveau les aime bien», détaille le Dr Martin Juneau, de l'Institut de cardiologie de Montréal, qui précise que ce sont aussi ces composés organiques qui induisent «l'état de cétose» ressenti lors d'un jeûne de quelques jours, où les gens expérimentent un état d'esprit très agréable, créatif. «De grandes études se mettent actuellement en branle afin d'observer si les cétones ne pourraient pas aider à la prévention des troubles cognitifs, comme la démence», ajoute celui qui s'intéresse de près à ce sujet qu'il trouve «important», même s'il polarise beaucoup actuellement.

Et qu'en est-il des calories?

Ici, deux camps s'opposent: les tenants de l'approche classique - la restriction calorique pour maigrir - et les «cétos», qui arguent que toutes les calories ne sont pas équivalentes et que c'est l'augmentation de la consommation des glucides depuis les années 70 qui serait responsable de l'épidémie d'obésité actuelle. «Évidemment, si je mange 4500 calories par jour, je vais grossir. Mais ce n'est pas tant une question de calories, mais avant tout d'hormone; une résistance à l'insuline qui fait que même si on mange 800 calories par jour, on ne maigrit pas, car l'insuline bloque la lipolyse [NDLR: procédé par lequel l'organisme va chercher le gras emmagasiné pour l'utiliser comme source d'énergie]», soutient la Dre Bourdua-Roy. De l'autre côté, plusieurs remarquent que l'alimentation cétogène aurait justement comme effet de réduire l'appétit et, par conséquent, les calories ingérées. «Il y a toutes sortes de théories sur ce sujet, mais celle qui est la plus probable est que l'élévation des corps cétoniques aurait un effet sur l'appétit», avance la nutritionniste Marie-Josée Leblanc, coordonnatrice chez Extenso et chargée de cours au département de nutrition de l'UQAM.

Y a-t-il des effets secondaires ou des contre-indications?

Avant de passer à l'alimentation cétogène, il faut consulter son médecin, surtout si on souffre d'une maladie chronique. La transition demande à l'organisme de s'adapter et peut causer, à des degrés variables, plusieurs effets secondaires à court terme (le fameux «keto flu»): fatigue, maux de tête, nausée, constipation ou diarrhée, hypoglycémie, acidose métabolique... À long terme, certaines études observent une légère hausse du taux de «mauvais cholestérol» (un concept fortement relativisé par les tenants du régime cétogène). «Le problème avec une alimentation cétogène, c'est qu'on élimine beaucoup de groupes alimentaires: les fruits, beaucoup de légumes, les légumineuses, les produits céréaliers, ce qui ouvre la porte à long terme à des carences en fibres, antioxydants, vitamines du groupe B et C», affirme Mme Leblanc. Cela dit, selon le Dr Juneau, si une personne sélectionne des «gras de bonne qualité» et ne se jette pas à corps perdu dans les gras saturés - qui ne devraient pas dépasser 10 % des calories quotidiennes -, il n'y a pas de contre-indications. «Je vois tellement de gens découragés passer dans mon bureau, qui ont tout essayé et sont frustrés. Il m'arrive de proposer d'essayer l'alimentation cétogène, qui peut fonctionner dans certains cas.»

http://www.cliniquereversa.com/

https://www.jydionne.com/

http://observatoireprevention.org/

http://www.extenso.org/

La Dre Èvelyne Bourdua-Roy, coauteure du livre Perdre du... (Photo fournie par la Dre Èvelyne Bourdua-Roy) - image 3.0

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La Dre Èvelyne Bourdua-Roy, coauteure du livre Perdre du poids en mangeant du gras et fondatrice de la clinique Reversa

Photo fournie par la Dre Èvelyne Bourdua-Roy

Que dit la science?

L'alimentation cétogène, est-ce trop beau pour être vrai? Une chose est sûre, plusieurs médecins et nutritionnistes sont réticents à la recommander à leurs patients, sans oublier que la majorité des études ne semblent pas concluantes. Cela pourrait toutefois changer dans les années à venir, puisque le sujet suscite énormément d'intérêt et que plusieurs recherches sont en cours.

Il existe actuellement plusieurs études et méta-analyses (croisant les résultats de plusieurs études) qui observent différents phénomènes - diabète de type 2, performances sportives, perte de poids... Certaines sont peu probantes, se contredisent ou ne sont pas très fiables (études épidémiologiques avec questionnaires), alors que d'autres sont plus prometteuses. Très peu à ce jour étudient les effets à long terme d'un régime cétogène.

Un problème: plusieurs études vont mesurer les effets d'un régime dit «cétogène», mais avec des apports en glucides beaucoup trop élevés (parfois jusqu'à 45 %). «Lorsqu'on regarde de près, dans plusieurs cas, ce sont plutôt des alimentations à faible teneur en glucides qui sont étudiées, et non cétogènes, donc il n'y a pas d'élévation des corps cétoniques», constate la nutritionniste Marie-Josée Leblanc, qui a réalisé une revue de littérature scientifique sur le sujet récemment.

Mais même en ne s'attardant qu'aux études observant les effets d'un régime cétogène, les résultats ne sont pas concluants à ce jour, ajoute-t-elle. «Après 12 à 24 mois, on a des différences de deux à trois kilos avec d'autres types de régimes. Il semble très difficile d'adhérer à ce régime à long terme, d'autant plus que le corps finit par s'adapter.»

Un exemple: une étude randomisée par Gary Foster (2010) a comparé les effets entre deux groupes de personnes: l'un s'alimentant avec un régime faible en glucides et l'autre avec un régime faible en gras. La conclusion: aucune différence notable n'a été notée entre les deux groupes après deux ans.

Lisez le résultat de l'étude: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2949959/

On le constate en observant, au-delà des moyennes, le large spectre des réponses individuelles dans plusieurs études, détaille le Dr Juneau: certains vont très bien répondre à différents régimes (faible en glucides, en gras, végétarien) et d'autres, pas du tout. Un constat qui ouvre la voie à une médecine personnalisée et à la «nutrino-génomique», une science qui en est encore à ses balbutiements, mais qui, grâce à l'identification de groupes de gènes, vise à déterminer à l'avance quel type d'alimentation est le mieux adapté à l'organisme d'un individu.

Le cas du diabète de type 2

Tel que l'écrit l'Ordre des diététistes du Québec dans un document officiel de prise de position concernant le traitement nutritionnel du diabète de type 2 par les régimes faibles en glucides, «la définition extrêmement variable d'une diète faible en glucides rend les comparaisons difficiles entre les différentes études cliniques [...] les résultats doivent donc être interprétés avec prudence».

Mais pour la Dre Évelyne Bourdua-Roy, jointe alors qu'elle suivait son cours de certification en médecine de l'obésité à Boston, il existe pourtant des études qui sont réellement prometteuses pour les personnes atteintes de diabète de type 2, dont l'étude Virta, publiée plus tôt cette année. Cette étude non randomisée a suivi durant un an deux groupes de personnes souffrant de diabète de type 2. Le premier groupe a adopté une alimentation cétogène sous contrôle médical (avec moins de 30 g de glucides par jour), alors que le deuxième a reçu le traitement médical usuel, sans changer son alimentation. Si le deuxième groupe n'a connu aucune variation après un an, des changements notables ont été constatés dans le premier.

Lisez le résultat de l'étude: https://link.springer.com/article/10.1007 %2Fs13300-018-0373-9

Si la jeune médecin convient que l'alimentation cétogène n'est pas pour tous, elle déplore qu'encore trop de professionnels de la santé rejettent d'un revers de main cette solution. «J'ai fait un stage d'observation auprès du Dr Jason Fung, à Toronto, une des sommités en la matière. J'avais vu les effets de cette alimentation sur moi-même, mais de voir des diabétiques arrêter de prendre de l'insuline et aller mieux, de voir leur sourire... Ça m'a transformée! Je ne peux plus "désavoir" ce que j'ai appris ni "dévoir" ce que j'ai vu. Je crois que les patients méritent de savoir que cette option thérapeutique existe. Ensuite, à eux de faire un choix éclairé.»

La position des professionnels de la santé

Collège des médecins du Québec

Le Collège des médecins du Québec a transmis à La Presse une prise de position officielle stipulant qu'il «est à l'aise avec le fait que des médecins parlent de ce régime avec leurs patients s'ils ont les compétences requises». «Comme pour tous les autres traitements, les médecins doivent assurer le suivi nécessaire et dresser à leurs patients le portrait de la littérature scientifique afin que ceux-ci prennent une décision libre et éclairée.»

Ordre professionnel des diététistes du Québec

L'Ordre se montre très prudent, et généralement sceptique, à propos de l'alimentation cétogène, particulièrement pour le diabète de type 2. «Les changements d'habitudes alimentaires et la perte de poids peuvent améliorer la santé de plusieurs patients atteints de diabète de type 2. Des rémissions complètes ou partielles ont été documentées, mais aucune guérison n'a été rapportée. Différents schémas alimentaires et traitements nutritionnels peuvent mener à ces améliorations», stipule un document officiel détaillant la prise de position de l'Ordre sur la question. «Plusieurs questions demeurent encore sans réponse, aussi la prudence s'impose.»

La diète cétogène est apparue au début des... (PHOTO FOURNIE PAR Sainte-Justine) - image 5.0

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La diète cétogène est apparue au début des années 1900, afin de traiter les cas d'épilepsie.

PHOTO FOURNIE PAR Sainte-Justine

La diète cétogène contre l'épilepsie

Stéphanie Benoît est nutritionniste spécialisée en neurologie au CHU Sainte-Justine, où elle suit de près les petits patients épileptiques à la clinique de diète cétogène du Centre intégré du réseau en neurodéveloppement de l'enfance (CIRENE), qui existe depuis une quinzaine d'années. Elle répond à nos questions sur cette façon éprouvée de traiter l'épilepsie réfractaire par l'alimentation.

Même si la diète cétogène fait beaucoup jaser actuellement, c'est loin d'être nouveau...

En effet. Il faut remonter au début des années 1900; à l'époque, on disait que les personnes épileptiques étaient possédées du démon et le réflexe était de les mettre à l'écart. Il y a un médecin qui a fait le lien entre le fait que ces personnes ne pouvaient plus manger et boire et l'arrêt des convulsions. Ce médecin s'est donc demandé: si on va puiser dans nos réserves en gras pour notre énergie lorsqu'on est à jeun, est-ce que c'est possible de reproduire ce processus, mais en s'alimentant? C'est de là qu'est née la diète cétogène.

Dans quelle proportion la diète cétogène est-elle efficace pour traiter l'épilepsie?

On parle d'épilepsie réfractaire chez environ 25 % à 30 % de la population épileptique pédiatrique, quand les anticonvulsionnants ne fonctionnent pas. Parmi cette population, la réponse à la diète cétogène varie: un tiers n'a pas d'effet bénéfique, un tiers voit une amélioration des crises et une réduction de leur fréquence, et pour le dernier tiers, c'est l'arrêt complet des crises. Bref, il y a deux chances sur trois que ça s'améliore. Chez certains, la différence est spectaculaire.

Pourquoi la diète cétogène réussit-elle parfois là où la médication échoue?

Ce n'est pas encore prouvé scientifiquement, mais cliniquement, ce qu'on voit, c'est que plus les cétones sont élevés, meilleure peut être la réponse pour le contrôle épileptique. L'hypothèse qui revient le plus souvent, c'est que les corps cétoniques agiraient sur le cerveau comme anticonvulsionnants. Mais ce qui se passe exactement, on ne le sait pas encore; il y a beaucoup de recherches qui se font à ce niveau-là.

Vous appliquez la version «classique» de la diète. Quelles en sont les caractéristiques?

Il y a beaucoup de versions qui se sont développées au fil des années. Nous optons vraiment pour la version classique où 90 % des calories viennent des lipides, donc des gras, environ 6 % des protéines, et il reste un petit 4 % de glucides. C'est un ratio de 4:1. Presque toutes les sources de protéines sont acceptées, sauf les légumineuses, trop riches en glucides. Chaque repas sera accompagné de fruits ou de légumes, et de gras. Tout est calculé et pesé.

C'est un traitement que vous faites sous contrôle médical serré?

Nous hospitalisons les patients pendant cinq jours au départ et nous les suivons tous les trois mois par la suite. Pendant les 24 à 34 premières heures, le corps va épuiser ses réserves en glucose. Ensuite, il entre en cétogenèse et va utiliser le gras comme source d'énergie. Le corps doit donc devenir céto-adapté; il y a une transition, et des effets secondaires importants peuvent se produire. C'est très variable, même si on utilise toujours le même protocole. Chez certains enfants, ça va très bien se passer, alors que d'autres vont avoir des nausées, des vomissements, de l'acidose, de l'hypoglycémie... Il faut aussi prendre des suppléments de vitamines et de minéraux avec un ratio aussi serré.

Est-ce une diète difficile à adopter pour les enfants... et les parents?

Ce n'est pas toujours facile de faire consommer autant de gras, donc on accompagne les parents afin de les aider à trouver des façons pour que l'enfant accepte les repas, en introduisant de la variété, par exemple. Chez les plus petits, on peut mélanger la crème 35 % avec de l'eau, ça devient leur nouveau lait. On cuisine beaucoup avec les farines de noix de coco, d'amande, de pacane pour permettre de faire des crêpes, des muffins et des gâteaux. Comme il y a un engouement pour la diète cétogène, c'est aussi plus facile de trouver des recettes sur le web aujourd'hui.

Est-ce que vos patients peuvent recommencer à manger davantage de glucides après un certain temps?

Oui. Tout comme avec les médicaments, lorsque le patient n'a pas eu de convulsions depuis deux ans, on peut supposer que l'activité épileptique s'est éteinte au niveau du cerveau. C'est à ce moment qu'on peut commencer le sevrage, pendant plusieurs mois, pour graduellement réintégrer les glucides et diminuer l'apport en lipides. En règle générale, le contrôle qu'on a obtenu durant la diète va perdurer.

Traitez-vous d'autres problèmes de santé à la clinique de diète cétogène?

Non, seulement l'épilepsie. Pour l'instant, c'est vraiment la seule indication pour laquelle il y a des données probantes et qui est reconnue par le milieu médical. Ça bouge beaucoup dans d'autres domaines, mais il n'y a pas encore de ligne directrice.

Julie Noreau, entraîneuse privée... (PHOTO HUGO-SÉBASTIEN AUBERT, LA PRESSE) - image 6.0

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Julie Noreau, entraîneuse privée

PHOTO HUGO-SÉBASTIEN AUBERT, LA PRESSE

Une journée céto

Ce n'est pas qu'une question de nombre de calories. L'alimentation cétogène ne mise pas spécifiquement sur la restriction calorifique, mais privilégie plutôt les aliments à haute teneur en gras aux dépens des glucides, tout en éliminant le sucre et les aliments transformés. Nous avons demandé à Julie Noreau, entraîneuse privée et nouvellement convertie à l'alimentation cétogène, de nous dresser un portrait de son alimentation au quotidien. Ce qu'elle aime le plus? Son énergie décuplée et le fait qu'elle ressent la satiété à chaque repas.

Des bons gras, d'abord

Oui, Julie Noreau mange du bacon. Mais le marketing autour de l'aliment l'irrite beaucoup. «Pour plusieurs, le "keto" (NDLR, céto en anglais), c'est: mange du bacon et mets du beurre dans ton café! C'est tellement pas ça! C'est de la désinformation.» Elle mise sur les bons gras, «les plus purs possible»: huiles de noix de coco et d'avocat, certaines noix, des graines et de l'huile MCT, un de ses produits chouchous, une forme concentrée des huiles triglycériques à chaîne moyenne qu'on retrouve dans l'huile de coco.

Un peu de protéines de qualité

Encore ici, Mme Noreau déplore la perception selon laquelle le «keto» est une alimentation élevée en protéines. «Il faut respecter les pourcentages pour avoir les bénéfices de l'alimentation cétogène! Normalement, on ne devrait pas dépasser de 20 à 25 % d'apport en protéines.» Ses favoris: des oeufs et du fromage (Oka, bleu...), mais aussi du boeuf, du porc, pour les burgers et des pilons de poulet, qui offrent un bon pourcentage de gras. "J'achète des oeufs de poules en liberté, du boeuf nourri à l'herbe et je vérifie les compositions des saucisses que j'achète, car beaucoup de marques ajoutent du sucre!"

Des légumes verts et faibles en glucides

«Je mange des épinards en quantité industrielle!», lance l'entraîneuse privée pour illustrer que oui, elle mange des légumes amplement pour avoir assez de fibres. Elle aime aussi beaucoup la roquette et tous les légumes verts à feuilles, le brocoli et le chou-fleur pour leur polyvalence, le zucchini, le poivron vert, rouge et jaune, le concombre, l'artichaut, l'asperge, le champignon portobello. «Au four, en chèvre chaud, avec des pacanes grillées, c'est vraiment bon!»

Des fruits... mais pas trop

«La plus grande difficulté, c'est les fruits», admet Julie Noreau. Souvent désignés comme les «bonbons de la nature» dans le milieu cétogène, les fruits sont généralement proscrits puisqu'ils sont sucrés et donc, élevés en glucides - notamment des fruits comme les bananes et les pommes. «Les "all-stars" ce sont les petites baies: mûres, fraises, framboises et bleuets.»

Pas de limite!

Mme Noreau est une bonne cuisinière. À l'exception des pâtes, elle est capable de reproduire à peu près n'importe quelle version cétogène de plats et aliments «interdits»: pain, pâte à pizza, gâteaux, tartes... Elle fait ainsi un «petit pain keto» à base de farine d'amande, des bagels, une pâte de pizza avec du brocoli ou du chou-fleur et même une tarte aux pacanes!

L'hydratation, la clé

Normalement, explique Mme Noreau, le corps a besoin d'eau pour transformer les glucides ingérés. Lorsqu'on n'en consomme presque pas, le corps a tendance à éliminer davantage l'eau qu'on boit. «C'est très important de s'hydrater et de se supplémenter avec des électrolytes. Moi, je les prends dans le sel rose de l'Himalaya, qui est aussi plein d'oligo-éléments.» Une façon selon elle d'éviter les effets secondaires associés au passage à une alimentation cétogène. Un de ses trucs: le bouillon d'os.

Des petits plaisirs

Pour l'enseignante, l'alimentation cétogène est vraiment un «mode de vie» et pas une diète. Se permet-elle des écarts? Oui! «Au début, j'ai été très stricte. Mais à ma fête, je me suis payé un super repas sept services avec du sucre et des patates! Est-ce que j'en bois, du champagne? Oui, en plus, c'est faible en glucides!»




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