Mettre fin aux soins inutiles

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La fondation Choosing Wisely a publié cette année une liste d'actes médicaux jugés inutiles en gynécologie et obstétrique au Canada.

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Depuis 2012, la fondation Choosing Wisely publie des listes d'actes médicaux inutiles pour limiter le gaspillage et ralentir la croissance des dépenses en santé. Une liste en gynécologie et obstétrique vient de sortir pour le Canada. L'une des recommandations risque de susciter de nombreuses réactions : la Société des obstétriciens et gynécologues (SOGC) propose de ne pas suivre le pouls du bébé en continu durant les accouchements à faible risque.

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En février dernier, une vaste étude menée pour la revue Cochrane a montré que le monitorage foetal continu pour les accouchements à faible risque ne diminue ni la mortalité infantile ni les dommages cérébraux chez les nouveau-nés.

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La fondation Choosing Wisely a publié cette année une liste d'actes médicaux jugés inutiles en gynécologie et obstétrique au Canada.

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« Nous avons sondé nos membres depuis l'automne dernier à partir d'une liste de 23 actes qui sont potentiellement inutiles ou même néfastes, dit George Carson, médecin en chef de la région de Regina, en Saskatchewan, qui est le président sortant de la SOGC. Il y a beaucoup de preuves qu'environ le tiers des soins que nous donnons sont inefficaces. Mais nous nous sommes concentrés sur les actes les plus courants. »

Y a-t-il des différences entre provinces au chapitre de la fréquence de ces soins ? « Oui, mais seulement pour certaines choses, dit le Dr Carson. Il y a, par exemple, beaucoup plus de césariennes en Colombie-Britannique et à Terre-Neuve qu'en Saskatchewan et au Québec, pour des raisons culturelles touchant à la fois les patients et les médecins, mais qui sont mal comprises. Dans d'autres cas, par exemple, le monitorage foetal, c'est assez répandu d'un océan à l'autre. »

NÉCESSAIRE, LE MONITORAGE FOETAL ?

En février dernier, une vaste étude menée pour la revue Cochrane a montré que le monitorage foetal continu pour les accouchements à faible risque ne diminue ni la mortalité infantile ni les dommages cérébraux chez les nouveau-nés, mais augmente le taux de césariennes et l'utilisation de forceps.

La recommandation sur le monitorage foetal est peut-être celle qui sera la plus difficile à faire accepter aux patientes, selon Lucy Gilbert, qui dirige la division de gynécologie oncologique au Centre universitaire de santé McGill (CUSM), à qui La Presse a demandé de commenter la liste de la SOGC. 

« C'est pour cela qu'on recommande d'initier une discussion, dit la Dre Gilbert. Je comparerais ça avec les scans après un traitement anticancer quand le risque de récidive est très bas. Quand j'étais jeune, je disais aux patients : « Non, on n'en fera pas ». Maintenant, j'explique pourquoi c'est inutile et même néfaste, à cause des faux positifs. »

« C'est sûr qu'une patiente très inquiète aura du monitorage même si son accouchement n'est pas à risque. On veut changer les choses au fil du temps. »

- Dre Lucy Gilbert, directrice de la division de gynécologie oncologique au CUSM

AUTRES RECOMMANDATIONS

En gynécologie, la recommandation qui sera la plus difficile à accepter pour certaines patientes sera le dépistage du cancer des ovaires. « La plupart des médecins ne le font pas pour les femmes qui ont un risque normal, dit la Dre Gilbert. Mais certains le font et leurs patientes considèrent que c'est normal et nécessaire. Il est certain que le dépistage est tout à fait indiqué et même essentiel s'il y a des douleurs ou des gonflements. » Faire un examen de tomodensitométrie (scan) régulièrement pour des patientes à risque faible ou moyen les expose à des radiations non nécessaires, en plus du risque de faux positifs.

La liste canadienne est assez différente de la liste américaine, publiée l'an dernier, qui vise notamment les césariennes sans indication médicale et les chirurgies robotiques. « Aux États-Unis, les hôpitaux veulent tous avoir la dernière technologie. Ça fait en sorte que la chirurgie robotique est beaucoup plus courante, même pour les opérations pour lesquelles il n'y a pas d'avantage par rapport à un chirurgien. Souvent, les robots sont une technique marketing. Et le patient est considéré comme un client, ce qui fait que plusieurs femmes prévoient leur accouchement par rapport à leurs vacances, ou pour être sûres d'être accouchées par le médecin qui a suivi leur grossesse. »

À l'inverse, l'attrait pour la nouveauté aux États-Unis a de bons côtés en ce qui concerne l'anesthésie obstétrique, où un vieux médicament, la mépéridine, qui a des effets néfastes sur le bébé, n'est presque plus utilisé, contrairement au Canada, selon le Dr Carson.

LA LISTE CANADIENNE

- Ne pas faire d'épisiotomie de routine lors d'un accouchement.

- Ne pas faire de monitorage foetal pour les accouchements à faible risque ; faire plutôt des auscultations intermittentes.

- Ne pas faire d'analyse d'urine à chaque visite prénatale pour les femmes à faible risque.

- Ne pas faire d'analyse Doppler du cordon ombilical pour dépister des maladies chez le bébé pour les grossesses sans complication avec croissance normale du foetus.

- Ne pas utiliser la mépéridine comme analgésique obstétrique.

- Ne pas faire de test Pap de routine pour dépister le cancer du col de l'utérus avant 21 ans ou après 69 ans.

- Ne pas faire de tests hormonaux de routine après la ménopause ou une hystérectomie, pour diagnostiquer la ménopause ou gérer une thérapie hormonale.

- Ne pas faire de dépistage pour le cancer des ovaires pour les patientes à risque moyen.

- Ne pas offrir d'hystérectomie à des femmes avec des fibroïdes asymptomatiques sur la base d'un risque élevé.

- Ne pas offrir de chirurgie pour des saignements utérins anormaux avant qu'une gestion médicale soit offerte et refusée ou se révèle inefficace.

LA LISTE AMÉRICAINE

- Ne pas prévoir de césariennes sans indication médicale avant 39 semaines de grossesse.

- Ne pas donner de médicaments induisant le travail entre 39 et 41 semaines, à moins que le col de l'utérus ne soit en partie effacé.

- Ne pas faire de test Pap de routine pour dépister le cancer du col de l'utérus chaque année entre 30 et 65 ans.

- Ne pas traiter les patientes avec une dysplasie légère à moins qu'elle dure depuis deux ans.

- Ne pas faire de dépistage pour le cancer des ovaires pour les patientes à risque moyen.

- Ne pas faire de chirurgie laparoscopique robotique gynécologique si une approche laparoscopique ou vaginale traditionnelle est possible.

- Ne pas faire d'ultrasons prénataux pour que les parents aient des souvenirs.

- Ne pas faire de transfusion pour les patients stables et asymptomatiques si le niveau d'hémoglobine est inférieur à 7, 8 g.

- Ne pas faire d'ultrason pelvien pour dépister le cancer des ovaires pour les patientes à risque moyen.

- Ne pas recommander des restrictions d'activité physique de manière routinière pour les grossesses.

Deux soins jugés inutiles

ÉPISIOTOMIEJusque dans les années 70, les femmes qui accouchaient se faisaient presque toujours suggérer une épisiotomie pour éviter un déchirement du périnée. « Mais on s'est rendu compte que seulement 5 % des parturientes ont un déchirement et qu'il y a beaucoup de séquelles avec l'épisiotomie », dit George Carson, de la SOGC. Le taux d'épisiotomies a diminué de moitié à 24 % entre 1991 et 2001, selon l'Institut canadien d'information sur la santé.

TEST PAP ANNUEL

« En 2012, une grande étude a montré que faire un test Pap de routine chaque année pour les femmes à risque moyen cause plus de mal que de bien, parce qu'il y a des faux positifs, dit Lucy Gilbert, du CUSM. Les médecins ont eu de la difficulté à s'y habituer, mais c'est maintenant entré dans les moeurs. »




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