Les défaillances des tests du cancer du sein auraient pu être détectées six ans plus tôt si l'agence responsable avait fouillé de manière plus approfondie les résultats douteux du test d'une patiente, en 1999, a conclu une enquête publique, mardi.
Dans son rapport, déposé mardi, la juge Margaret Cameron explique en détail comment près de 400 patients ont eu droit à des tests du cancer du sein bâclés, et conclut que des lacunes dans la responsabilité et la surveillance «à tous les niveaux» sont à l'origine des erreurs commises.
«On peut dire que tout le système de santé, à des degrés divers, a failli à ses responsabilités envers les patients», écrit la juge dans son rapport de 495 pages.
Les tests bâclés, qui n'ont été découverts qu'en 2005, auraient pu l'être dès 1999 si l'Eastern Health - le plus important conseil de la santé de la province - avait fouillé plus avant les résultats discutables des tests de Christine Purcell. Mme Purcell, qui a reçu un diagnostic de cancer du sein en juin 1998, est morte environ deux ans plus tard.
De façon générale, le contrôle de la qualité au laboratoire de Saint-Jean qui traitait les tests était si faible et anarchique qu'on peut dire qu'il était pratiquement inexistant, dit la juge Cameron. «Si des politiques de contrôle de la qualité avaient été en place et respectées, le problème (...) aurait certainement été découvert beaucoup plus tôt.»
Le rapport de la juge Cameron est le fruit d'une enquête de sept mois qui a examiné une série de bévues à l'origine d'au moins 386 résultats erronés de tests. Ces tests devaient servir à déterminer le traitement adéquat pour le cancer du sein de 386 patients, hommes et femmes. Au moins 108 patients dont les tests ont été mal interprétés sont morts. Mais on ne saura probablement jamais combien d'entre eux sont morts parce qu'ils n'auraient pas reçu les soins susceptibles de leur sauver la vie.
Au cours d'une conférence de presse à laquelle assistaient certains patients, le ministre de la Santé, Ross Wiseman, a de nouveau offert des excuses, au nom du gouvernement provincial, aux personnes affectées par les résultats erronés de tests. Le ministre a résisté aux appels à la démission. Il a promis d'agir pour mettre en oeuvre les recommandations du rapport Cameron.
La juge de la Cour suprême provinciale formule 60 recommandations, notamment que les cliniciens soient davantage formés, que la tenue des dossiers soit améliorée et qu'une formation continue soit obligatoire pour les technologues de laboratoire. Elle demande aussi au gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador de rendre des comptes d'ici le 31 mars 2010 sur le suivi de ses recommandations.