Enquête publique sur les CHSLD Faire la lumière sur chaque mort

Le Bureau du coroner commencera lundi l’une des plus importantes enquêtes publiques dont il a jamais été chargé. Les morts survenues pendant la première vague de la pandémie de COVID-19 au CHSLD Herron, à Dorval, seront au cœur de cette analyse, mais aussi celles de six autres milieux d’hébergement. Le but ? Protéger les aînés et éviter d’autres décès dans leurs résidences.

L’exercice attendu pourrait cependant être retardé : le CHSLD Herron a demandé hier un report des audiences.

Plus d’une cinquantaine de morts survenues au CHSLD Herron sont au centre de cette vaste enquête publique qui commencera lundi matin au palais de justice de Montréal, où la D^re Mylène Drouin, directrice régionale de santé publique de Montréal, est attendue parmi les premiers témoins.

C’est la coroner et avocate Géhane Kamel qui a été désignée pour présider l’enquête sur le CHSLD Herron.

Mais lorsqu’elle a reçu ce mandat, elle a voulu y ajouter d’autres milieux de vie pour aînés au Québec afin d’avoir un « portrait global » des évènements qui se sont passés lors de la première vague de la pandémie et qui a fait tant de morts dans les résidences, a expliqué en entrevue le coroner en chef adjoint, M^e Luc Malouin.

Il s’agit des morts survenues dans les CHSLD Sainte-Dorothée, à Laval, Yvon-Brunet, à Montréal, des Moulins, à Terrebonne, René-Lévesque, à Longueuil, Laflèche, à Shawinigan, et à la résidence pour personnes âgées Manoir Liverpool, à Lévis.

À la lumière des audiences publiques qui s’étaleront sur des dizaines de jours et dans plusieurs régions du Québec, M^e Kamel tentera d’abord d’établir les causes et les circonstances de chaque mort, survenue entre le 12 mars et le 1^er mai, et visée par l’enquête.

Et plus largement, avec toutes les informations recueillies, M^e Kamel tentera de faire des recommandations pour l’ensemble du Québec.

« Je vais vous faire un parallèle : il y a de nombreuses années, j’ai fait une enquête publique sur les plateformes élévatrices pour personnes âgées, a raconté M^e Malouin. J’avais quatre dossiers, quatre accidents différents. On a fait une enquête sur les quatre accidents. On a réalisé que le gouvernement finançait 95 % des plateformes, mais il n’y avait aucune norme commune à tout le monde. Alors, les constructeurs faisaient ce qu’ils voulaient. » Dans son rapport, après avoir consulté des acteurs clés du milieu, il a donc émis des recommandations qui ont « servi de normes » et qui se retrouvent, encore aujourd’hui, dans les normes de construction de la Régie du bâtiment du Québec.

« C’est une vocation »

Dans le cas de l’enquête sur des morts de personnes âgées ou vulnérables survenues dans des milieux d’hébergement au cours de la pandémie de COVID-19, M^e Malouin explique que ce sera aussi du « cas par cas », c’est-à-dire que chaque décès sera analysé. « Il faut vraiment regarder le dossier médical de la personne et ce qui s’est passé dans l’établissement. Est-ce qu’on l’a nourrie ? Est-ce qu’on lui a donné ses médicaments ? Est-ce qu’elle a pu voir un médecin ? Etc. »

La coroner Géhane Kamel a le pouvoir d’appeler à la barre des témoins toute personne qu’elle trouve utile à l’enquête, sauf si elle est accusée d’un acte criminel en lien avec le décès. Si, au cours des audiences, M^e Kamel jugeait pertinent d’entendre le premier ministre du Québec, François Legault, ou l’ancienne ministre de la Santé Danielle McCann, elle pourrait donc le faire.

« Je me souviens du coroner Marc-André Bouliane, qui avait fait une extraordinaire enquête sur les accidents [impliquant des] autobus scolaires, alors qu’on avait un très sérieux problème : tous les ans, il y avait des décès d’enfants qui descendaient de l’autobus, a raconté M^e Malouin. À un moment donné, parce qu’il n’obtenait pas la réponse des fonctionnaires et des têtes dirigeantes d’organismes, il s’est fâché ! Il a convoqué les trois ministres responsables du transport scolaire ! Ça avait brassé à l’époque ! »

Pour faire rire un coroner, il suffit de lui demander s’il fait ça pour l’argent. Au Québec, il y a environ 80 coroners à temps partiel, comme c’est le cas de M^e Malouin. Une poignée d’autres travaillent à temps plein. Ils sont avocats, médecins ou bien notaires.

« Il n’y a pas un coroner qui fait ça pour l’argent. C’est une vocation », a lancé le résidant de Québec, qui enquête actuellement sur la mort de Pierre Coriolan, à la suite d’une intervention policière. « Les gens aiment être coroners pour l’effet qu’ils ont sur la société, pour aider les familles endeuillées et pour pouvoir changer les choses. »

Les audiences publiques sur les morts dans les milieux de vie pour aînés lors de la première vague de COVID-19 se tiendront jusqu’à l’automne prochain. La coroner pourrait ensuite prendre jusqu’à six mois pour émettre ses recommandations.