Le « film d’horreur » au CHSLD Herron, le printemps dernier, est entre autres attribuable au fait que l’établissement est dans « un contexte permanent de pénurie de main-d’œuvre ». C’est ce que conclut une enquête gouvernementale publiée mercredi, qui aborde aussi les écueils en matière de gouvernance au CHSLD Sainte-Dorothée.

Henri Ouellette-Vézina Henri Ouellette-Vézina
La Presse

Hugo Pilon-Larose Hugo Pilon-Larose
La Presse

« On observe un mouvement de main-d’œuvre important au CHSLD Herron au cours des trois dernières années, avec un taux de roulement estimé à plus de 20 % sur une base annuelle », écrit l’enquêteur Sylvain Gagnon dans son rapport. Il affirme qu’à peine trois embauches ont été faites dans cet établissement de Dorval en 2020, alors que 22 employés sont partis la même année.

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Avec un tel roulement de personnel, « les choses doivent être continuellement à refaire », poursuit-il. Selon lui, la pénurie crée un surplus de travail pour le personnel et de l’épuisement ; bref, « un cycle qu’on arrive difficilement à briser ».

Des constats se dégagent également sur les besoins non comblés en matière d’encadrement clinique, qui ont été exacerbés par la crise sanitaire. Selon l’enquêteur, « peu de procédures et de protocoles cliniques étaient à jour », et le manque de fournitures d’assistance était flagrant. « Les autorités du CHSLD Herron ont fait preuve de négligence organisationnelle », écrit-il plus loin.

Nos aînés ont-ils été oubliés ? Les autorités de l’époque ont-elles manqué de clairvoyance ? Force est de répondre par l’affirmative.

Sylvain Gagnon, enquêteur désigné

Une dizaine de recommandations sont formulées au gouvernement dans le rapport, dont celle de « revoir le cadre d’imputabilité des dirigeants » du réseau. « Il faut éviter d’alourdir les processus actuels de reddition de comptes, qui apparaissent de plus en plus stériles », tranche l’enquêteur Gagnon. Il suggère aussi de réviser le « cadre de gestion » des CHSLD privés et « de réduire progressivement et ultimement éliminer le recours aux agences de placement ».

En avril, lorsque la première vague de COVID-19 déferlait sur le Québec, 30 personnes sont mortes en près d’un mois au CHSLD Herron. Le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal avait alors envoyé des mises en demeure aux dirigeants de l’établissement afin d’avoir accès aux dossiers des patients.

Des « écueils importants » sur le plan de la gouvernance

À Laval, le CHSLD Sainte-Dorothée trône « au premier rang [en] nombre absolu de décès » au Québec, souligne l’enquêteur Yves Benoit dans son rapport, aussi publié mercredi. Il y dénonce des « écueils importants » sur le plan de la gouvernance et de la gestion de crise. M. Benoit constate que « plus de cinq niveaux hiérarchiques » séparaient le PDG du CISSS de Laval du premier répondant gestionnaire au CHSLD Sainte-Dorothée, ce qui a ralenti la prise de décisions.

PHOTO MARTIN TREMBLAY, ARCHIVES LA PRESSE

Le CHSLD de Sainte-Dorothée

« Il importe de questionner l’absence sur le terrain de gestionnaires de niveaux supérieurs au moment crucial de l’éclosion. Il se dégage l’impression que les gestionnaires du CHSLD se sont sentis livrés à eux-mêmes, devant composer avec des problématiques qui auraient nécessité du support beaucoup plus étroit », note-t-il.

L’enquêteur rappelle que le 18 mars, deux responsables d’unité sur quatre du CHSLD étaient en absence maladie et qu’il manquait « de plus en plus d’employés réguliers, malades ou en attente de résultat de dépistage ». « Le personnel d’agence [refusait] de travailler en zone chaude et [désertait] les lieux sans compter les aidants naturels qui [n’avaient] plus accès à l’établissement. Le matériel de protection individuelle se [faisait] rare », écrit-il. Les premières éclosions sont survenues le 26 mars.

La réalité terrain demeure à grande distance. […] Dès le 18 mars, la situation très préoccupante au CHSLD aurait dû faire l’objet d’un appel pressant.

Yves Benoit, enquêteur désigné

« Le CISSS aurait intérêt à favoriser une structure qui place en tête des CHSLD des gestionnaires ayant un niveau d’autorité élevé et reconnu permettant une prise de décision rapide et adaptée aux contraintes et à l’expertise du milieu, spécialement en situation de crise », suggère M. Benoit.

Manque d’équipement

Yves Benoit souligne également que « la dynamique entourant le besoin ou le manque d’équipements de protection individuelle (EPI) a généré des inquiétudes et des effets néfastes sur la gestion des ressources humaines ». « Les soignants désirant à juste titre se protéger ont été placés dans un contexte où les équipements de protection n’étaient pas au rendez-vous », déplore-t-il, alors que le gouvernement Legault affirmait pendant la première vague qu’il ne manquait pas d’équipement au Québec, malgré leur rareté.

« Tous, sans exception, se sont plaints du manque criant d’EPI, ce qui a causé beaucoup d’inquiétude et de mécontentement chez les soignants », écrit M. Benoit.

L’ampleur imprévue et inédite de l’éclosion peut expliquer qu’on ait été à court de matériel, mais il faut obligatoirement en prendre acte. Il est impératif, si ce n’est déjà fait, que la provision des équipements en inventaire soit suffisante pour pallier les pires scénarios.

Yves Benoit, enquêteur désigné

De plus, poursuit-il, « la stratégie nationale pour la préparation de la pandémie, axée en partie sur les besoins de places pour l’hospitalisation et les soins intensifs, s’est traduite par un plan de délestage de lits d’hôpitaux et l’utilisation des CHSLD pour recevoir entre autres certains patients d’hôpitaux comme ceux de la Cité de la santé (NSA). L’évolution de la situation au Québec a démontré que cette stratégie a ciblé davantage la préparation des hôpitaux au détriment des CHSLD, ayant comme conséquence de limiter la marge de manœuvre de ces derniers. »

L’enquêteur Benoit recommande dès maintenant à Québec de faire un « effort particulier » pour « parfaire la connaissance des intervenants sur la prévention et le contrôle des infections » dans les CHSLD. Pendant la première vague, a-t-il constaté, « des règles de base ont été enfreintes tout au long de l’éclosion. On peut attribuer au manque de personnel et à l’urgence de la situation ces manquements, mais un rappel constant des principes de base s’impose ».

Des leçons « tirées » de la première vague

Québec, qui assure avoir appris des erreurs du passé, se dit déjà en action. « Ces rapports ont servi à élaborer le plan de la deuxième vague en août dernier. Déjà, on a travaillé au niveau de la main-d’œuvre, avec l’embauche de 7000 nouveaux préposés en CHSLD, dont 3000 qui viendront cet automne », dit l’attachée de presse Élizabeth Lemay, du cabinet de Marguerite Blais. Pour cette dernière, « il est clair pour nous que la pandémie ne justifie pas à elle seule ce qui s’est passé ».

Nous avons tiré des leçons de la première vague pour nous assurer de ne plus jamais revivre des drames humains comme ceux vécus au printemps.

Marguerite Blais, ministre responsable des Aînés

Même son de cloche pour le ministre de la Santé, Christian Dubé, qui soutient que le gouvernement « a répondu rapidement aux constats présentés » dans le rapport, qui avait d’abord été remis aux élus en juin dernier. « Nos actions sont pérennes et leurs bénéfices perdureront après la pandémie », affirme l’élu.

Le gouvernement affirme par ailleurs que plusieurs autres mesures ont été déployées dans l’ensemble des CHSLD depuis cet été, dont l’affectation d’un gestionnaire pour chaque établissement. « Il faut aussi clarifier les rôles et les responsabilités dans les établissements publics et privés », dit Élizabeth Lemay.