En attendant la deuxième vague

Six mois après le début de l’épidémie de COVID-19 au Québec, sommes-nous entrés de plain-pied dans la deuxième vague tant redoutée ? Pas si vite, disent les experts. Quoi qu’il en soit, la crise actuelle devrait changer durablement le visage des soins de santé dans la province. Pour le mieux, à certains égards.

La crainte d’une deuxième vague de COVID-19 est sur toutes les lèvres au Québec. Or, selon les experts, la recrudescence récente des cas pourrait représenter le bas de cette fameuse deuxième vague… ou une simple oscillation beaucoup moins dramatique. Et ce sont nos comportements qui dicteront largement quelle option prévaudra.

Des files d’attente de plusieurs heures devant les centres de dépistage. Le cégep de La Pocatière qui ferme ses portes. Les autorités qui brandissent la menace d’amendes auprès des citoyens récalcitrants.

Six mois après le début de l’épidémie de COVID-19 au Québec, la semaine qui vient de s’écouler peut donner l’impression qu’on entre de plain-pied dans une deuxième vague d’infections. Or, même si on observe bel et bien une hausse des cas depuis le 25 août, les experts estiment qu’il est trop tôt pour affirmer qu’on s’apprête à revivre les difficiles évènements du printemps dernier.

À la hausse des cas observée au Québec, il faudrait donc ajouter une hausse importante des gens qui consultent pour des symptômes ressemblant à ceux de la COVID-19, une augmentation des hospitalisations, une hausse des patients admis aux soins intensifs et une hausse des morts liées à la COVID-19 pour conclure que nous sommes dans cette fameuse « deuxième vague ».

Or, nous n’en sommes pas là. Malgré une hausse des hospitalisations au cours des derniers jours, les chiffres demeurent très bas comparativement au printemps, alors que les nouveaux cas se comptaient par centaines et les morts par dizaines, chaque jour. Et même si on connaît maintenant l’aspect pernicieux des courbes exponentielles, qui augmentent lentement au début avant d’exploser, rien n’indique que nous sommes dans un processus irréversible qui nous ramènerait à une situation comme celle vécue au printemps.

« Actuellement, ce qu’on pense, c’est que si les gens respectent les mesures de précaution, s’ils limitent les contacts, une deuxième grosse vague pourrait être évitée », affirme le D^r Gaston De Serres, médecin épidémiologiste à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).

Quant au seuil de 20 cas par million d’habitants fixé par le ministre de la Santé, Christian Dubé, il est jugé « très bas » par les experts Marie-Pascale Pomey et Benoit Mâsse, professeurs à l’École de santé publique de l’Université de Montréal. Le franchir ne signifie donc pas que nous sommes entrés dans une deuxième vague.

« On peut voir ça comme un indicateur qui dit qu’on a quitté la zone de tranquillité », explique Gaston De Serres, de l’INSPQ.

« La clé, c’est la population »

Nombre de cas. Taux de positivité des tests. Variation des hospitalisations. Pour faire rouler ses modèles épidémiologiques, le professeur Benoît Mâsse utilise un grand nombre de variables qui décrivent l’état de l’épidémie de COVID-19 au Québec. Mais une donnée cruciale lui échappe.

« La clé, c’est la population, et je ne sais pas comment elle se sent, lance-t-il. À quel point les gens sont-ils tannés et essoufflés ? À quel point sont-ils disciplinés ? C’est ça qui va déterminer l’automne. Le plan du gouvernement est raisonnable, mais il faudra voir s’il sera suivi. La balle est dans notre camp. »

À l’INSPQ, le D^r Gaston De Serres fait exactement la même analyse.

La rentrée scolaire, avec la multiplication des contacts qu’elle implique, est évidemment un grand changement dans le potentiel de transmission du virus au Québec. Benoît Mâsse, de l’Université de Montréal, estime qu’il fallait rouvrir les écoles pour le bien des enfants (et celui des parents !) et qu’il faut vivre avec cette nouvelle réalité. On sait que les enfants tombent moins malades que les adultes de la COVID-19. La grande question est de savoir à quel point ils peuvent transmettre le virus. On risque d’en avoir une bonne idée dans quelques semaines.

Ce qui préoccupe davantage le professeur Mâsse, c’est que la hausse récente des cas au Québec a démarré avant la rentrée scolaire. Ce sont donc les adultes, et non les enfants, qui en sont responsables. Comme partout au Canada, le groupe des 20 à 39 ans est particulièrement représenté dans les nouvelles infections, mais Gaston De Serres estime qu’on aurait tort de lui jeter tout le blâme.

« Les jeunes sont faciles à cerner parce qu’ils sont associés à de gros évènements festifs comme ceux qu’on voit dans les bars. Mais je dirais que ce qui est préoccupant, c’est le fait que ce ne sont pas seulement les jeunes qui montrent un certain relâchement », dit-il.

Marie-Pascale Pomey souligne que la tentation sera forte, avec la température qui baisse, de transporter à l’intérieur les soupers et les rencontres qui se sont déroulés dans les cours et les parcs pendant l’été. Or, ce serait une grave erreur, les risques d’infection étant beaucoup plus élevés à l’intérieur qu’au grand air.

Autre particularité de la situation actuelle : alors qu’au printemps, les cas étaient fortement concentrés à Montréal et dans les environs, des régions comme Québec, l’Estrie et l’Outaouais figurent maintenant parmi les plus touchées. « Il reste encore des régions assez épargnées, mais actuellement, il y a du virus à peu près partout dans la province, dit Gaston De Serres, de l’INSPQ. Ça veut dire que personne ne devrait compter sur le fait qu’il n’y a pas de virus autour. Le grand message, pour moi, c’est que si on baisse la garde, on peut se faire infecter. »

La balle est aussi dans le camp du gouvernement

Vrai, notre automne dépendra en grande partie de nos comportements collectifs. Mais le gouvernement a aussi son rôle à jouer en s’assurant que les opérations de traçage de contacts sont bien menées. Or, pour l’instant, on n’a aucune façon d’en évaluer l’efficacité.

Imaginez recevoir un coup de fil des autorités de santé publique vous avisant que vous avez fréquenté un restaurant dans lequel on a découvert des cas de COVID-19. On vous demande de passer un test de dépistage et de rester à la maison en attendant le résultat. Si vous êtes porteur du virus, ce coup de fil peut grandement limiter le nombre de personnes que vous allez infecter. Étendre ce genre d’initiative à l’échelle de la province peut changer la donne entre une épidémie sous contrôle et une épidémie qui s’emballe.

« Le pourcentage de Canadiens infectés pendant la pandémie dépendra de notre capacité à détecter rapidement et isoler les cas et à retracer rapidement et mettre en quarantaine les contacts », écrit d’ailleurs l’Agence de la santé publique du Canada dans un document publié à la mi-août.

Benoît Mâsse souligne que dans certains pays comme l’Islande, le gouvernement publie la proportion des nouveaux cas qui touchent des gens déjà en isolement. Un haut pourcentage signifie que les autorités maîtrisent les chaînes de transmission. Or, l’Institut de santé publique du Québec ne tient pas de statistiques à ce sujet.

« Vous avez raison que connaître le pourcentage des cas qui étaient déjà en isolement peut donner quelques informations, dont l’efficacité du traçage. […] Ça pourrait être une information additionnelle intéressante, je ne conteste ça d’aucune façon », dit Gaston De Serres, de l’INSPQ.

Le D^r De Serres nous a renvoyés vers les directions de santé publique régionales pour obtenir les informations. Nous avons joint celle de Montréal, en plus de celles de Laval et de l’Estrie, situées dans des zones « jaunes ». Aucune n’a pu fournir la proportion des nouveaux cas provenant de chaînes de transmission déjà connues.

Lors de la première vague, Marie-Pascale Pomey, de l’Université de Montréal, avait mené des entrevues auprès de gens infectés et montré que le traçage de contacts se faisait de façon très variable au Québec. Est-ce que les choses se sont améliorées depuis ? « Je pense que ça dépend des directions de santé publique et des moyens qu’elles ont. Je n’ai pas de vision globale du Québec pour dire si c’est bien fait partout ou pas. On ne le sait pas », dit-elle, soulignant que la difficulté du traçage augmente de façon exponentielle avec le nombre de cas à suivre.

Deux scénarios pour la suite

Que nous réserve la COVID-19 maintenant que la première vague est passée ? Dans un document publié il y a un mois, l’Agence de la santé publique du Canada décrit deux scénarios possibles. Le premier, appelé « combustion lente », se réalisera si on parvient à garder le taux d’infection bas. Le nombre de cas connaîtra alors de petites oscillations, mais ne dépassera pas la capacité des hôpitaux à les traiter. Le deuxième scénario implique un « pic d’automne » qui pourrait être beaucoup plus important que celui vécu pendant la première vague du printemps, suivi de « pics et de creux », et où le seuil de capacité des hôpitaux est régulièrement dépassé. L’Agence de la santé publique dit espérer le premier scénario, tout en insistant sur la nécessité de se préparer au deuxième au cas où il surviendrait.

Ce qui changera… en santé

Davantage de téléconsultations, des structures de gouvernance à échelle plus humaine, plus de soins à domicile : la crise de la COVID-19 devrait entraîner des changements durables dans le réseau québécois de la santé, prévoient les experts. Tour d’horizon.

Les téléconsultations sont là pour de bon

Le réseau de la santé a été bouleversé par la première vague de COVID-19. Pour faire face à la crise, Québec a notamment formé en accéléré des centaines de préposés aux bénéficiaires qui iront garnir les rangs des CHSLD. Des équipes-chocs en prévention et contrôle des infections ont aussi été envoyées sur le terrain. Mais à long terme, quels sont les principaux changements qui s’imposeront ? « Si j’avais une seule réponse à donner, ce serait les téléconsultations. C’est sûr qu’elles sont là pour de bon », affirme le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le D^r Louis Godin. Depuis des années, ce dossier avançait à pas de tortue au Québec. Les téléconsultations n’étaient pas un service assuré. Peu de médecins y avaient recours. La pandémie et le décret ministériel d’urgence sanitaire permettant la rémunération des téléconsultations qui en a découlé ont tout changé. En quelques jours, le recours aux téléconsultations a explosé.

« On a eu une expérience à grande échelle. Et maintenant, on sait que les téléconsultations sont sécuritaires. Qu’on peut offrir des soins de qualité et que les patients sont très satisfaits. Je ne vois pas comment on pourrait revenir en arrière », dit le D^r Godin. Si on estime que, au plus fort du confinement, 80 % des consultations des médecins de famille se faisaient par téléconsultations, on est aujourd’hui plutôt autour de 30 %. « Tout ne peut pas se faire à distance. Mais je pense qu’à terme, on sera autour de 30 % de téléconsultations », prévoit le D^r Godin.

Mieux prévenir les infections

Professeure à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, Marie-Pascale Pomey croit que la crise aura surtout permis au réseau de la santé de « prendre conscience des risques infectieux dans tout établissement où il y a plusieurs personnes présentes ». « J’ai toujours été troublée de voir que les infections nosocomiales n’étaient pas prises au sérieux », affirme M^me Pomey. Celle-ci ajoute que l’importance de la formation des préposés à l’entretien ménager sera maintenant mieux reconnue. Le D^r Godin croit aussi que la prévention et le contrôle des infections resteront au cœur des préoccupations. « On voit déjà que dans les CHSLD, les chambres à trois ou quatre personnes sont en train de disparaître », dit-il.

Alléger les structures et décentraliser

À la Fédération de la santé et des services sociaux (FSSS-CSN), on pense que la crise forcera le gouvernement à revoir les structures administratives en santé afin de diminuer leur taille. Déjà, le gouvernement a annoncé que des directeurs seraient engagés dans chaque CHSLD. M^me Pomey croit quant à elle que les directions de santé publique, noyées dans les grands établissements de santé, se rapprocheront des directions d’établissement pour agir plus facilement. « Il y aura un meilleur maillage […] et la Santé publique développera une meilleure expertise pour que les informations du terrain remontent aux décideurs », dit-elle.

Des changements devront aussi s’opérer du côté des laboratoires, croit la présidente de l’Alliance du personnel professionnel et technique en santé et des services sociaux (APTS), Andrée Poirier. Car pour mieux gérer la première vague de COVID-19, certains services de laboratoire, centralisés avec le projet Optilab, ont été décentralisés, souligne-t-elle. « Pour contrer l’éclosion de COVID-19, on a voulu tester rapidement les patients et avoir les résultats rapidement. On a décentralisé beaucoup de machines d’analyse vers des régions », explique la présidente, qui croit que ces actions prouvent les limites du projet Optilab.

Vers plus de soins à domicile

Le D^r Godin croit que les soins à domicile s’imposeront dans les priorités d’action en santé. « Ils ne doivent surtout pas être négligés. On a mis beaucoup d’efforts en hôpital lors de la première vague, mais il faut aussi agir là », dit-il. Un avis partagé par M^me Poirier, qui croit que le gouvernement n’aura pas d’autre choix que d’y investir « pour éviter de regrouper des personnes vulnérables » dans de grands établissements comme les CHSLD. M^me Poirier reste toutefois inquiète : « On veut plus d’investissements en soins à domicile. Mais les budgets dans les mégastructures actuelles sont trop souvent détournés et utilisés ailleurs. Il faudra protéger ces investissements », plaide-t-elle.

Prendre soin du personnel

Selon M^me Poirier, la pandémie aura « démontré l’importance du caractère public de notre réseau de santé et de services sociaux ». « C’est ce qui a permis de passer à travers la première vague. On n’a qu’à regarder du côté des CHSLD privés : c’est le public qui a dû venir prêter main-forte quand ça n’allait plus dans ces milieux », dit M^me Poirier, qui estime que le gouvernement n’aura d’autre choix que de « prendre soin » du réseau, notamment en augmentant l’attraction et la rétention du personnel.

Un avis partagé par la présidente de la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ), Nancy Bédard : « Il faut absolument changer le mode de gestion. Il y a des limites à presser le personnel ». Le gouvernement devra notamment établir et respecter des ratios de soignant par patients partout dans le réseau, croit M^me Bédard, qui ajoute que les mouvements de personnel devront être abolis. « Le gouvernement le sait que c’est ce qu’il faut faire. Mais sur le terrain, on voit peu de changement », déplore-t-elle. Selon M^me Bédard, la mobilité du personnel n’est rien de moins qu’une « lubie de gestion ». « Ça a pris une crise pour montrer à quel point c’est néfaste. Ce sera inacceptable de conserver les mêmes façons de faire […]. Ça doit se traduire par des actions concrètes », plaide-t-elle.

« Il n’y aura plus rien comme avant »

Quand on lui demande ce que la pandémie changera en santé, la présidente de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), la D^re Diane Francœur, répond qu’« il n’y aura plus rien comme avant ». Déjà, les changements sont visibles comme le recours accru à la télémédecine. « Mais on ne peut pas faire d’opérations chirurgicales en télémédecine », prévient-elle. Aux yeux de D^re Francœur, des solutions devront rapidement être trouvées pour faire face à la pénurie de personnel qui sévit dans le réseau. « Sinon, ce sera l’angle mort de la deuxième vague », dit-elle, en rappelant que « les infirmières sont brûlées actuellement » et que « la profession infirmière est en péril ». Pour apporter de l’oxygène, elle plaide entre autres pour une formation accélérée, comme Québec l’a fait pour les préposés aux bénéficiaires, mais pour les infirmières auxiliaires. Une meilleure formation doit aussi être offerte aux proches aidants qui peuvent être « de précieux alliés ». La D^re Francoeur soutient que Québec doit poursuivre ses efforts pour que « les soins continuent d’être assurés dans les hôpitaux ». « On ne peut pas continuer à opérer au ralenti sans qu’il n’y ait d’effet sur les patients […] On fait quoi si un patient ne peut pas avoir les soins dont il a besoin dans les temps ? […] Il va falloir faire des choix difficiles », dit la D^re Francœur, qui croit que toutes ces décisions devront être prises « dans la plus grande transparence ».

Traitements et vaccins : des pas de géant accomplis

Il y a six mois, nous n’avions ni médicament ni vaccin contre la COVID-19 – et on prévenait qu’il pourrait falloir des années avant d’en développer. Six mois plus tard, la recherche a fait des pas de géants. « C’est sans précédent », affirme Alain Lamarre, expert en immunologie et en virologie à l’Institut national de la recherche scientifique (INRS). Le 27 juillet, le Canada a approuvé un premier médicament, le remdésivir, contre la COVID-19. Il ne fait peut-être pas de miracles, mais réduit la durée des hospitalisations dans certains cas. Il s’agit d’une avancée, et plus de 500 autres traitements sont à l’étude. Du côté des vaccins, alors qu’il faut habituellement entre 10 et 15 ans pour les développer, il n’est pas impossible que l’un d’entre eux soit approuvé d’ici la fin de l’année ou tôt l’an prochain. Près d’une dizaine de vaccins sont actuellement testés en phase III, dernière étape avant la commercialisation. Le développement se fait en accéléré, au point que certains se demandent si on sera en mesure de détecter d’éventuels effets secondaires à long terme de tels vaccins. Les régulateurs qui pourraient les approuver devront faire la balance entre les risques et les bénéfices de ces outils.