Les autorités sanitaires le répètent depuis des semaines : il faut s’attendre à une deuxième vague l’automne prochain. Mais quelle sera l’ampleur de cette nouvelle flambée de COVID-19 ? Et surtout, aurons-nous tiré des leçons des premiers mois de pandémie ? Alors que le Québec se déconfine à la vitesse grand V, des lueurs d’espoir – et de nombreux imprévus – pointent à l’horizon.

Philippe Mercure Philippe Mercure
La Presse

Louise Leduc Louise Leduc
La Presse

Mathieu Perreault Mathieu Perreault
La Presse

Les diagnostics sont en baisse, le nombre de morts recule, les lits d’hôpital sont moins occupés : après une bataille difficile qui aura emporté plus de 5000 vies, l’épidémie de COVID-19 est finalement en décroissance au Québec.

Peut-on maintenant rêver d’eaux plus calmes, ou s’agit-il seulement d’une pause qui nous permet de sortir la tête hors de l’eau avant l’arrivée d’une deuxième vague ? La réponse à cette question dépend de plusieurs facteurs qui sont suivis de près par les épidémiologistes.

« Une deuxième vague n’est pas inévitable, mais c’est certainement une possibilité à prendre au sérieux », dit Gaston De Serres, médecin épidémiologiste à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).

Il est clair que des éclosions de COVID-19 continueront de survenir ici et là dans la province. C’est le nombre de ces petits feux, et surtout le contrôle qu’on exercera sur eux, qui déterminera si l’incendie reprendra à plus grande échelle.

« Le problème est qu’on ne sait pas très bien ce qu’on veut dire par deuxième vague. On crée du vocabulaire à mesure que les évènements surviennent. Est-ce qu’on parle d’une épidémie similaire à celle qu’on a vécue, avec un nombre de décès important ? Dans tous les cas, on est obligé d’anticiper une augmentation du nombre de cas à l’automne. Il serait irresponsable de faire autrement », dit Marie-Pascale Pomey, professeure au département de gestion, évaluation et de politique de santé de l’École de santé publique de l’Université de Montréal.

Pour prédire s’il y aura une deuxième vague, il faudrait d’abord comprendre pourquoi la première diminue. Or, on l’ignore exactement. Les mesures sans précédent prises contre le virus y sont très certainement pour quelque chose. Mais une étude récente publiée dans la revue JAMA Network Open suggère aussi que comme plusieurs maladies infectieuses, dont la grippe, la COVID-19 est saisonnière. Le virus semble être moins performant lorsqu’il fait chaud et humide.

Quelle proportion de la réduction observée un peu partout dans les pays tempérés est attribuable aux mesures prises et quelle proportion est due à la saisonnalité ? On ne le sait pas.

Gaston De Serres, médecin épidémiologiste à l’INSPQ

Si l’accalmie actuelle est largement attribuable à la saisonnalité, il est possible qu’on ait une mauvaise surprise à l’automne. Le retour des températures plus froides pourrait revigorer le virus, et ce, en plein au moment où les élèves rentreront en classe et où les contacts dans les milieux de travail augmenteront après les vacances.

« ll y a peut-être des gens qui vont prendre un certain réconfort en voyant que, pendant l’été, on a relâché et ça a bien été. Mais il se pourrait qu’à l’automne, les mêmes comportements ne soient plus si bénins et conduisent à un retour de la transmission », dit le DDe Serres.

Nimâ Machouf, épidémiologiste à la Clinique médicale urbaine du Quartier latin et à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, craint quant à elle qu’avec le tourisme estival, la deuxième vague gagne d’autres régions que celle de Montréal. « Dans plusieurs pays, on a vu arriver la deuxième vague dans des endroits qui avaient été épargnés par la première. Pensez à Pékin, en Chine, par exemple », dit-elle.

Vivre avec le virus

Normand Mousseau, professeur au département de physique de l’Université de Montréal, fait partie de ceux qui croient qu’il faudra faire les choses différemment. Il prend l’analogie d’une tempête de neige.

« J’ai été en Ohio, où les gens ne sont pas habitués à la neige. Là-bas, quand il y a une tempête, on déclare l’état d’urgence et on interdit aux gens de prendre la route. Au Québec, on sait qu’on va avoir de la neige tous les ans. Alors on dégage les routes, on impose certaines mesures comme les pneus d’hiver, mais on fait surtout confiance aux citoyens pour qu’ils adaptent leur conduite. On sait qu’il va y avoir des accidents, mais la neige est là et on vit avec », dit-il.

De la même façon, plaide-t-il, il faudra apprendre à vivre avec le virus plutôt que de rentrer la tête en attendant qu’il passe.

Ne craignant pas la controverse, le professeur Mousseau (qui est par ailleurs scientifique, mais pas expert de santé publique) vante le modèle suédois. Le pays a imposé moins de restrictions à ses citoyens, et s’est retrouvé avec un bilan beaucoup plus lourd que celui de ses voisins comme la Norvège, la Finlande et le Danemark. L’approche est très contestée, y compris en Suède. Mais Normand Mousseau observe que ce bilan vient surtout des éclosions dans les établissements de soins de longue durée et dans les quartiers à forte densité d’immigrants. « On a la même chose au Québec, avec des mesures de confinement beaucoup plus sévères », dit-il. Selon lui, c’est une indication que le confinement ne nous a pas vraiment protégés et qu’il faut changer d’approche.

Ce n’est pas tout le monde qui partage ces vues. Le 8 juin, une étude menée dans 11 pays et publiée dans la prestigieuse revue Nature a conclu que les mesures prises, « en particulier le confinement », ont eu un « effet important sur la transmission du virus ». Au Québec, une modélisation faite pour l’INSPQ montre aussi que les réductions du taux d’infection correspondent aux mesures de restriction imposées par le gouvernement.

Gaston de Serres, de l’INSPQ, estime qu’on ne peut pas complètement séparer la situation dans les milieux vulnérables et celle dans la population.

« L’expérience de Montréal nous a montré que l’épidémie dans la communauté a alimenté l’épidémie dans les CHSLD, et que l’épidémie dans les CHSLD a alimenté l’épidémie à Montréal », dit-il. En prévision d’une deuxième vague, négliger les efforts dans la communauté pour cibler uniquement les milieux vulnérables serait, selon lui, une erreur.

« La transmission communautaire n’est peut-être pas une composante énorme de l’épidémie, mais c’est celle qui fait en sorte que le virus se disperse dans différents milieux. Si on prend les éclosions qui ont touché les abattoirs au Québec, vous allez avoir de la misère à mettre ça sur le dos des CHSLD », souligne-t-il.

Intervenir rapidement

Les experts consultés affirment que pour limiter les probabilités d’une deuxième vague, il sera essntiel d’intervenir rapidement lors des éclosions. Les tests et le traçage de contacts seront alors primordiaux.

Normand Mousseau incite de son côté les autorités à cesser de viser le risque zéro et à mettre l’accent sur les risques de transmission importants.

Le DDe Serres, de l’INSPQ, convient que certaines mesures sont plus efficaces que d’autres.

Plus on va faire des mesures qui visent un risque zéro dans des situations où la transmission est très improbable, plus on dépense de l’énergie sur des choses qui ne donnent à peu près pas de rendement.

Gaston De Serres, médecin épidémiologiste à l’INSPQ

Le problème, souligne-t-il, c’est que l’incertitude scientifique persiste à plusieurs égards. On peut toutefois dire aujourd’hui qu’il apparaît peu probable d’attraper la COVID-19 en croisant quelqu’un sur une piste cyclable. Et l’énergie passée à désinfecter votre boîte de céréales achetée à l’épicerie vise à un risque théorique qui, en pratique, est sans doute très faible. Toute la question de transmission via les surfaces, en fait, fait l’objet d’un certain paradoxe scientifique. Des recherches montrent que le virus peut survivre plusieurs jours sur du métal ou du bois, mais les études épidémiologiques suggèrent que ce mode de transmission est assez marginal en réalité, sauf dans les milieux très contaminés comme les CHSLD victimes d’éclosions.

« Ça sécurise beaucoup les gens, souligne toutefois la Dre Pomey, de l’École de santé publique de l’Université de Montréal, en parlant de plusieurs gestes qui sont maintenant devenus des habitudes. Il faut quand même se souvenir qu’on a beaucoup traumatisé la population. C’est difficile de sortir d’un schéma où on avait peur de tout. »

Ce qu’on a appris de la première vague

• Les enfants souffrent moins de la COVID-19 et transmettent moins la maladie.

• Les personnes qui n’ont pas encore développé de symptômes après avoir contracté le virus (les présymptomatiques) peuvent quand même transmettre le virus. Le débat perdure sur le niveau de contagiosité de ceux qui ne développeront jamais de symptômes (les asymptomatiques).

• Les travailleurs de la santé sont des vecteurs de transmission importants. Ils contractent souvent la COVID-19 dans les salles de repos ou les aires communes des établissements où ils travaillent.

• Même si les femmes sont plus nombreuses à contracter la maladie à cause des métiers qu’elles pratiquent, les hommes risquent plus de mourir du virus, pour des raisons qui restent inconnues.

• Le virus peut générer des symptômes qui vont au-delà des problèmes respiratoires. Dans des cas rares, il peut causer des dommages à des organes comme le foie ou les reins, générer des problèmes cardiaques et même des attaques au cerveau.

• Comme la grippe, la COVID-19 a une certaine saisonnalité et frappe plus fort par temps froid et sec que quand il fait chaud et humide.

• Les dommages les plus importants de la maladie ne sont pas causés par le virus lui-même, mais par une réaction excessive du système immunitaire qui déclenche ce qu’on appelle une « tempête de cytokines ».

Bien se préparer

Que faut-il faire différemment dans notre lutte contre la COVID-19 ? Quelles mesures sont les plus susceptibles de nous aider pour une éventuelle deuxième vague ? Voici quelques pistes suggérées par Marie-Pascale Pomey, de l’École de santé publique de l’Université de Montréal.

Faire des réserves d’équipement

PHOTO MIKE SEGAR, ARCHIVES REUTERS

Masques, blouses, gants, visières, gel désinfectant : pour la Dre Pomey, la priorité du gouvernement cet été est de garnir les armoires des hôpitaux, des CHSLD et des résidences pour personnes âgées d’équipements de protection individuels. « On ne peut pas se retrouver encore complètement démunis comme on l’a été, dit-elle. Et il va falloir être plus précis : circonscrire les endroits plus à risque et adapter les comportements en fonction du risque. » Voir l’onglet suivant pour l’état des lieux.

Tester, tracer, tester, tracer

PHOTO PATRICK SANFAÇON, ARCHIVES LA PRESSE

On n’a pas fini d’en entendre parler : la capacité de tester pour identifier les malades, de retrouver les gens ayant été en contact avec eux, de leur demander de s’isoler et d’assurer un suivi pendant toute la durée de cet isolement sera cruciale pour que les éclosions restent des éclosions et ne dégénèrent pas. La Dre Pomey a mené des entrevues avec des gens atteints de la COVID-19 et constaté que les suivis se font de façon très variable : certaines personnes en isolement recevaient un coup de fil tous les jours de la part des autorités, tandis que d’autres étaient pratiquement laissées à elles-mêmes. « Il faut que les protocoles soient mieux huilés et que ça se fasse de façon beaucoup plus standardisée », dit-elle. Des efforts doivent aussi être faits pour rejoindre les communautés qui ne parlent ni français ni anglais.

Prendre soin des travailleurs de la santé

PHOTO YVES HERMAN, ARCHIVES REUTERS

Des tests fréquents et réguliers, des équipements de protection adéquats, des applications mobiles capables de suivre les symptômes : les travailleurs de la santé devraient faire l’objet d’une attention particulière, selon la Dre Pomey. « D’abord, ces gens sont précieux et on a besoin d’eux. Ensuite, on sait qu’ils peuvent être des agents de contamination », souligne la spécialiste. Il faudra aussi éviter de faire passer les employés des zones « chaudes », donc contaminées, aux zones « froides », exemptes du virus. Et, idéalement, limiter leurs mouvements entre les établissements.

Adapter les horaires

PHOTO PATRICK SANFAÇON, ARCHIVES LA PRESSE

On peut parier que le télétravail se poursuivra pour bien des gens à l’automne. Il reste que la rentrée scolaire des enseignants et des élèves ainsi que la réouverture de plusieurs commerces font courir le risque que les transports en commun se retrouvent soudainement plus fréquentés aux heures de pointe, alors qu’ils ont été largement désertés depuis le printemps. « Les métros bondés comme on les a connus, ça ne peut pas se produire, dit la Dre Pomey. Il va falloir des aménagements dans les horaires de travail, il va falloir de la flexibilité pour qu’on ne quitte pas tous la maison à 8 h du matin et qu’on ne revienne pas tous à 17 h. »

Écouter le terrain

PHOTO DANIEL LEAL-OLIVAS, ARCHIVES REUTERS

Fait peu abordé, la Dre Pomey souligne l’importance des médecins de famille dans la détection des symptômes de la COVID-19. « Les médecins de famille sont en première ligne et ont un rôle sentinelle. Ils doivent être dans la boucle et avoir des liens avec la Santé publique », dit-elle. De façon générale, elle juge que la réalité du terrain doit parvenir beaucoup plus efficacement aux grandes instances de santé publique, afin que les politiques répondent aux vrais problèmes. « Il faut qu’il y ait des canaux de communication non seulement du sommet vers la base, mais aussi de la base vers le sommet. La chaîne de transmission doit aller dans les deux sens », dit-elle. La spécialiste suggère aussi d’impliquer les patients dans les décisions politiques ainsi que dans les établissements par la formation de comités-conseils. « Nous avons vu au Centre d’excellence sur le partenariat avec les patients et le public [une initiative de l’Université de Montréal] que les patients anticipent les problématiques 15 jours à l’avance », dit-elle

Autoriser les visites

PHOTO ERICK LABBÉ, ARCHIVES LE SOLEIL

Certaines visites ont été autorisées dans les CHSLD la semaine dernière. Et aux yeux de Marie-Pascale Pomey, il est inconcevable d’aborder une deuxième vague de COVID-19 en interdisant les visiteurs dans les hôpitaux, les CHSLD et les résidences de personnes âgées. « Ces gens-là ne sont pas en prison. C’est à mourir ! Humainement, ce n’est pas possible », s’exclame la chercheuse. Des formations sur les précautions à prendre et la façon de mettre et d’enlever l’équipement de protection sont déjà offertes à certains endroits, dont le CHUM. La Dre Pomey estime qu’elles devraient être généralisées. « On ne parle pas d’un cours de 50 heures, mais d’une formation d’une heure à une heure et demie », dit-elle.

Plaidoyer pour le masque

PHOTO FRANÇOIS ROY, ARCHIVES LA PRESSE

Nimâ Machouf, épidémiologiste, fait partie d’un groupe qui fait pression sur le gouvernement pour rendre le masque obligatoire dans les transports en commun et les endroits publics où la distanciation physique est impossible. « Rendu où l’on est, avec les connaissances qu’on a, il est déraisonnable de dire que les données ne sont pas là, plaide la Dre Machouf. On veut rendre le masque obligatoire pour ne pas avoir de deuxième vague. Le rôle de M. [Horacio] Arruda et de la Santé publique, c’est de prévenir. Pas d’éteindre les feux. Depuis le début de l’épidémie, on éteint des feux. On est à la remorque du virus au lieu d’être à l’avance. Le masque permet justement de prévenir au lieu d’éteindre. »

Manquera-t-on encore d’équipement de protection ?

S’il y a une deuxième vague de COVID-19, l’approvisionnement en masques et autres équipements de protection sera beaucoup moins difficile, prévoit le DYves Longtin, infectiologue à l’Hôpital général juif de Montréal.

PHOTO FRANÇOIS ROY, ARCHIVES LA PRESSE

De fait, plus tôt cette semaine, La Presse a rapporté que des entreprises d’ici ont réussi à faire fabriquer et certifier des visières. Beaucoup plus de blouses de protection, faites avec des textiles médicaux réutilisables aussi fabriqués ici, pourront de même être utilisées.

Même le fabricant de vêtements pour femme Joseph Ribkoff s’y est mis et se lance dans la production de telles chemises.

En Chine, souligne le DLongtin, beaucoup d’usines textiles sont maintenant réaffectées à la production de masques. Dans ce pays, « le nombre d’usines qui en produit a été multiplié par 10 ».

Ces masques proviennent certes d’usines qui ne sont pas encore certifiées, souligne-t-il, « mais pour en avoir essayé plusieurs, elles font du très bon boulot ».

Il reste que cette dépendance à un seul pays amène « une certaine vulnérabilité », note le DLongtin.

À l’Hôpital général juif, qui a été le premier centre désigné pour recevoir les patients infectés par la COVID-19, l’approvisionnement en matériel a été tout un casse-tête, mais moins qu’ailleurs.

C’est que l’hôpital n’a pas eu à courir après des chemises jetables, si recherchées partout ailleurs pendant la première vague. Il avait toujours sur place une grosse buanderie, capable de laver 500 000 chemises par semaine.

Même avant la crise, cet établissement a toujours eu pour politique d’acheter des masques N95 de trois entreprises différentes. Le DLongtin indique que cela a permis à son institution de garder la tête hors de l’eau.

Certains hôpitaux ont eu de réelles ruptures de masques N95, on a reçu des appels d’hôpitaux en panique parce qu’un chirurgien avait besoin d’un masque sur-le-champ.

Le DYves Longtin, infectiologue à l’Hôpital général juif

Cela ne signifie pas, rappelle le DLongtin, que les choses ont été faciles à l’Hôpital général juif, loin de là. Là aussi, on a dû utiliser des masques chirurgicaux non certifiés, « ce qui a causé une anxiété pour certains travailleurs ».

« Il a fallu faire un gros travail d’éducation pour expliquer pour quelles raisons ils nous apparaissaient sécuritaires et pourquoi on les acceptait. »

Aussi, lors de la prochaine vague, davantage d’études viendront préciser des choses sur la décontamination des masques N95, procédure qui, en temps normal, ne se fait jamais.

Au ministère de la Santé et des Services sociaux, on assure être en pleine préparation. « Des entrepôts sont en train de se remplir en prévision d’une deuxième vague. »

Dans quelle mesure ? Impossible de le savoir. « L’approvisionnement en équipement de protection étant un dossier très stratégique actuellement, nous préférons ne pas donner de détails supplémentaires à ce moment-ci. Pour des raisons de sécurité, le MSSS ne commentera pas les stratégies d’approvisionnement d’équipements de protection individuelle. »

Au CUSM, on indique par ailleurs que l’inventaire des équipements de protection individuelle est informatisé depuis quelques semaines. Le CUSM a aussi développé ces derniers temps un protocole pour la désinfection des masques N95 en cas de pénurie réelle, qui demeure le principal enjeu d’approvisionnement.

Enfin, l’hôpital Sainte-Justine « conserve un inventaire important de produits critiques pour assurer une continuité des soins de base en cas de perturbation importante de la chaîne d’approvisionnement et pour la reprise des activités », assure enfin Florence Meney, conseillère aux relations médias.

Quelques médicaments, des dizaines d’essais cliniques

Au cours des derniers mois, une poignée de médicaments ont fait la preuve d’une certaine efficacité contre la COVID-19. Plusieurs essais cliniques se sont révélés décevants, notamment le fameux antimalarial hydroxychloroquine. Mais des dizaines d’autres sont en cours et devraient donner des résultats d’ici l’automne.

La palme d’or

PHOTO YVES HERMAN, ARCHIVES REUTERS

Le 22 juin, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a demandé aux pays du monde entier d’augmenter la production de dexaméthasone, un corticostéroïde déjà utilisé pour les problèmes respiratoires. Une étude britannique a conclu que ce médicament réduit du tiers la mortalité chez les patients qui doivent être intubés ou alimentés en oxygène. Normalement, la dexaméthasone n’est pas administrée dans les cas d’infections, parce que les corticostéroïdes affaiblissent le système immunitaire. Mais pour cette raison, ils sont aussi utilisés pour traiter les maladies auto-immunes, quand le système immunitaire attaque le corps humain par erreur. Les cas graves de COVID-19 s’apparentent justement à une maladie auto-immune, parce que le système immunitaire du patient devient trop actif. Il ne combat pas seulement le coronavirus responsable de la COVID-19, mais s’attaque aussi au corps du patient. Des chercheurs montréalais du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) ont commencé à la mi-juin une étude sur un corticostéroïde moins puissant, utilisé notamment par les asthmatiques, pour les patients ayant un diagnostic de COVID-19 et des symptômes, mais n’ayant pas besoin d’être hospitalisés. À noter, l’étude britannique n’a pas été publiée dans une revue avec comité de révision (peer review).

Des résultats moins emballants que prévu

Le remdesivir, mis au point par la société américaine Gilead pour combattre l’Ebola, a été le premier à franchir le fil d’arrivée à la mi-mai. Mais son impact est modéré : il diminue de 15 à 11 jours la durée d’une hospitalisation pour la COVID-19. Le taux de mortalité ne diminuait cependant pas selon l’étude publiée dans la revue médicale New England Journal of Medicine.

Quand la guérison guérit

Plusieurs essais cliniques sont en cours, y compris au Québec, pour une approche qui, normalement, devrait être couronnée de succès, parce qu’elle fonctionne pour plusieurs maladies infectieuses. Il s’agit de la thérapie par plasma de convalescent, qui consiste à donner à des patients un extrait de sang de patients guéris de la COVID-19. Cet extrait devrait contenir des molécules du système immunitaire capables de combattre la COVID-19.

Des avancées sur la respiration

Ce ne sont pas des médicaments, mais il s’agit d’avancées importantes pour le traitement de la COVID-19. À la mi-juin, une étude publiée dans la revue JAMA International Medicine a conclu que le fait de coucher sur le ventre les patients qui sont sous oxygène à l’hôpital améliore leur taux d’oxygénation. L’étude américaine n’avait pas assez de participants pour voir si cela avait un impact sur la mortalité et la durée de l’hospitalisation. Autre avancée liée à l’aide à la respiration : les patients COVID-19 sont moins souvent intubés, et plutôt oxygénés avec un masque. Au départ, les risques de contamination plus élevés liés à l’enlèvement du masque et à la pression de l’oxygène faisaient privilégier l’intubation, dont les conséquences négatives pour le corps allongent la durée de l’hospitalisation et le temps de récupération complète.

En chiffres

• 289
Nombre de médicaments contre la COVID-19 faisant l’objet de recherches

• 189
Nombre de médicaments contre la COVID-19 faisant l’objet d’essais cliniques

• 111
Nombre de médicaments contre la COVID-19 en phase 3 ou 4 d’essais cliniques

Source : Biorender