Plusieurs anomalies ont entouré le décès de Patrick Neely, jeune coureur de 24 ans, lors du marathon de Montréal de l’an dernier. Dans son rapport rendu public lundi, la coroner Géhane Kamel note entre autres que 200 agents d’accueil devaient être répartis sur le parcours pour assister les coureurs au besoin. Or, seulement une soixantaine étaient présents le jour de l’évènement. C’est d’ailleurs ce manque qui a obligé le SPVM à appeler en renfort 200 agents le matin du marathon, causant un retard d’une heure au départ. Ces policiers du SPVM ont dû « jouer un rôle qui ne leur était pas initialement destiné », peut-on lire dans le rapport.

Ariane Lacoursière Ariane Lacoursière
La Presse

Patrick Neely participait à l’épreuve du 21,1 km. Il s’est effondré à 9 h 51, à moins d’un kilomètre du fil d’arrivée. Le jeune homme souffrait d’une condition médicale qui le rendait plus à risque de souffrir d’arythmie cardiaque fatale, peut-on lire dans le rapport. Il était suivi à l’Institut de cardiologie de Montréal. Sa condition était modérée et stable. Il pratiquait plusieurs sports, dont la course, et avait « une tolérance à l’effort nettement supérieure à la moyenne pour son âge ». Le jeune homme n’avait pas de contre-indication à courir et avait aussi inscrit de façon préventive sa condition sur son dossard de course.

Des problèmes de communication

Durant la course, voyant que Patrick Neely titube près de l’intersection Cherrier-Saint-Hubert où elle est postée, une policière du Service de police de la Ville de Montréal (SPVM) va le voir. Le coureur s’effondre.  

À 9 h 52, la policière appelle son lieutenant sur le canal de communication des policiers pour donner sa position. À 9 h 54, elle mentionne que Patrick Neely a un pouls instable et elle demande l’aide d’Urgences-Santé. On lui confirme que la demande est acheminée. La policière entreprend les manœuvres de réanimation avec une bonne samaritaine et réitère sa demande d’aide : elle veut que les ambulanciers viennent rapidement.

Au poste de commandement, où siègent un représentant du marathon et un représentant d’Urgences-Santé, la demande est entendue. Mais la policière aura formulé trois demandes d’aide entre 9 h 52 et 9 h 56, note la coroner.

Durant son enquête, la coroner a aussi appris que des problèmes de répartition de l’ambulance qui devait se rendre aider Patrick Neely sont survenus. Ce n’est qu’à 10 h que les ambulanciers assignés à l’appel, qui se trouvaient dans une clinique mobile du marathon, ont pu se mettre en branle. La coroner note que les ambulanciers étaient « très près » du lieu du drame, mais qu’on a dû les appeler deux fois avant qu’ils ne se déplacent.

Autre fait étrange : les pompiers sont arrivés sur les lieux à 10 h 01. Mais jamais ils n’ont reçu un appel de répartition. C’est plutôt un policier qui a couru vers leur caserne située à proximité et qui les a alertés. Les ambulanciers arriveront pour leur part auprès de Patrick Neely à 10 h 03. Dans son rapport, la coroner note le « cafouillage au niveau des communications et de l’organisation du marathon ».

Pas de défibrillateur 

Lors des rencontres préparatoires au marathon, les organisateurs auraient garanti que l’évènement serait « cardiosécur », c’est-à-dire qu’un accès à un appareil de défibrillation (DEA) serait garanti en moins de trois minutes sur tout le parcours. En tout, 52 DEA devaient être disponibles dans des stations fixes et mobiles. 

« Dans les faits, la position des DEA n’était pas connue des policiers et il a fallu plus de dix minutes avant que les pompiers soient auprès de M. Neely avec un DEA. Aucun agent d’accueil ni aucune équipe médicale du marathon n’étaient sur les lieux pour prêter main-forte à la policière », écrit Me Kamel, qui ajoute que dans le cas d’un arrêt cardiaque, le temps qui s’écoule entre la première défibrillation est déterminant pour la survie. 

« Plusieurs difficultés au niveau de la prise en charge de M. Neely ont certes compromis des chances de survie », écrit la coroner, qui émet plusieurs recommandations à la Ville de Montréal, au SPVM, et au ministère de la Santé (MSSS).