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La superclinique passe-t-elle l'examen?

La « superclinique », c'est le projet phare du gouvernement de Philippe... (Photo Bernard Brault, Archives La Presse)

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Photo Bernard Brault, Archives La Presse

La « superclinique », c'est le projet phare du gouvernement de Philippe Couillard pour désengorger les urgences. Lors de son dernier mandat, il en a promis 50 - et en a finalement inauguré 49. Les libéraux en promettent 25 autres s'ils sont réélus le 1er octobre. Ce nouveau modèle de clinique remplit-il ses promesses ou n'est-il que de la « poudre aux yeux » ? Les avis sont partagés.

Une « excellente » solution, mais...

Après avoir fait une vilaine chute au travail ce matin-là, Joseph Cadet s'est rendu aux urgences de l'hôpital Pierre-Boucher, à Longueuil.

L'homme s'était résigné à y passer la journée, puisque ces urgences de la Rive-Sud sont toujours bondées.

Au triage, il a été classé dans l'échelle de priorité la moins grave, qui correspond aux niveaux P4-P5 dans le jargon hospitalier.

Or, à sa grande surprise, il n'a pas eu à y patienter de longues heures même si la salle d'attente était bondée. L'infirmière au triage l'a envoyé à la superclinique Pierre-Boucher, située de l'autre côté de la rue.

Il était un peu passé 9 h. Une fois à la superclinique, on lui a donné rendez-vous à 13 h 25. Il a pu rentrer chez lui en attendant son tour. Par la suite, en moins de deux heures, il avait fait une radiographie - lue rapidement par un radiologiste - et vu un médecin. Il a obtenu un billet d'arrêt de travail et un rendez-vous de relance.

« C'est tellement mieux qu'avant », affirme le patient rencontré la semaine dernière lors du passage de La Presse à cette superclinique.

« Avant », les gens aux prises avec une urgence mineure avaient le choix entre attendre des heures à l'hôpital ou se pointer aux aurores devant la clinique réseau d'en face et patienter debout, en file, dehors - beau temps, mauvais temps - pour espérer obtenir les places très convoitées du « sans rendez-vous ».

« Tu pouvais arriver à 6 h du matin, attendre trois heures que la clinique ouvre, et rendu à ton tour, c'était complet pour la journée, alors tu n'avais pas le choix de te présenter à l'urgence. » - Joseph Cadet, patient

La transformation de la clinique réseau en superclinique a amélioré le sort de certains patients. Mais a-t-elle désengorgé les urgences ?

DES PLAGES RÉSERVÉES

Changement important : la superclinique est désormais tenue de réserver 30 plages du « sans rendez-vous » - sur la centaine de places disponibles - chaque jour pour les patients « P4-P5 » qui leur sont envoyés par l'hôpital Pierre-Boucher.

C'est l'une des exigences du ministère de la Santé pour obtenir le statut de superclinique. Ainsi, près de 12 000 patients ont été réorientés comme M. Cadet des urgences vers la superclinique Pierre-Boucher l'an dernier.

Derrière les huit salles de consultation de la clinique « sans rendez-vous », l'infirmière Caroline Lemieux consulte sur un ordinateur un tableau connecté avec le système informatique des urgences de l'hôpital Pierre-Boucher.

Pour chaque patient P4-P5, l'heure à laquelle il a franchi le triage des urgences et son diagnostic provisoire y sont inscrits. Ce jour-là, il y a des cas d'otite et beaucoup de cas de douleurs abdominales et de possibles fractures mineures.

Les infirmières des deux établissements sont en communication constante. « Dès qu'on a des plages libres, on appelle l'hôpital, explique le Dr André Berdnikoff, directeur médical de la superclinique Pierre-Boucher. La question n'est pas : as-tu des patients à m'envoyer ? L'urgence de l'hôpital est TOUJOURS pleine. »

SUPER, MAIS PAS NOUVELLE

Les 49 supercliniques inaugurées depuis 2016 par le gouvernement Couillard ne sont pas - sauf exception - de nouveaux établissements. Ce sont des cliniques réseau dans lesquelles étaient établis des groupes de médecine de famille (GMF) qui ont été transformées en supercliniques.

Cela signifie qu'en plus des services offerts par les GMF, elles doivent offrir des consultations aux personnes qui n'ont pas de médecin de famille ou qui sont inscrites dans un autre GMF. Elles doivent être ouvertes 7 jours sur 7 et 12 heures par jour.

La superclinique est une « excellente » solution pour désengorger les urgences, mais « ça prend des bras » pour la faire rouler, affirme le Dr Berdnikoff.

Or, « des bras », il en manque, déplore ce propriétaire d'une superclinique qui est ouverte 84 heures par semaine.

Plusieurs médecins interviewés pour ce reportage répondent la même chose : en raison des plans régionaux d'effectifs médicaux élaborés par le ministère de la Santé - les PREM, dans le jargon -, les supercliniques sont limitées dans le nombre de nouveaux médecins qui peuvent y pratiquer.

« Avec plus de médecins, je pourrais voir le double, même le triple de patients transférés des urgences. Je n'ai pas besoin de primes et de bonis, j'ai besoin de bras. » - Dr André Berdnikoff

Cette année, la Montérégie-Est - territoire englobant l'hôpital Pierre-Boucher et la superclinique du même nom - a obtenu neuf « PREM ». Ces nouveaux médecins sont orientés principalement vers l'hôpital qui a des besoins criants aux urgences, en gériatrie, en soins à domicile, explique le Dr Berdnikoff. « Notre seule chance d'en avoir, c'est que ces médecins soient autorisés à avoir une pratique mixte - à savoir qu'ils puissent travailler à l'hôpital et au service d'urgence de la superclinique », avance-t-il.

Sa superclinique compte 42 médecins. Ça semble beaucoup, dit le directeur médical, mais avec la récente obligation d'augmenter la prise en charge de patients en première ligne - et de les voir assidûment -, les médecins font moins de « sans rendez-vous ».

Conséquence : le nombre de patients « non inscrits » vus dans sa superclinique en « sans rendez-vous » a baissé de 42 000 l'an dernier à 31 000 cette année.

En d'autres mots, la superclinique Pierre-Boucher - et c'est loin d'être unique à cet établissement - voit moins de patients « non inscrits » (aussi appelés orphelins) que lorsqu'elle était une simple clinique réseau.

Or, ces patients sans médecin de famille sont ces mêmes personnes qui se tournent en désespoir de cause vers les urgences lorsqu'ils ont un problème de santé mineur.

Ainsi, globalement, le nombre de visites à cette clinique est resté stable à près de 100 000 par année malgré sa transformation en superclinique, puisque le nombre de patients « inscrits » au GMF, lui, a grimpé.

Pour réussir à désengorger les urgences des P4-P5, les supercliniques comme la sienne ont besoin de davantage de médecins disponibles pour faire du « sans rendez-vous », conclut le Dr Berdnikoff.

***

UN VOLUME « MONSTRUEUX »

Dès que sa superclinique ouvre des plages de « sans rendez-vous », même une centaine à la fois, elles se remplissent dans les minutes qui suivent tellement les besoins sont criants, dit le Dr Laurent Vanier, qui pratique à la fois comme urgentologue à l'hôpital Charles-Le Moyne et à la superclinique Azur, située juste en face, aussi sur la Rive-Sud.

Depuis l'ouverture de la superclinique Azur il y a deux ans, l'achalandage des urgences de l'hôpital Charles-Le Moyne n'a pas diminué, dit le Dr Vanier, mais il a tout de même atteint un plateau. L'urgentologue est convaincu que sans l'ouverture de la superclinique, le volume de patients aux urgences aurait été encore plus « monstrueux ».

L'hôpital Charles-Le Moyne réoriente entre 10 000 et 12 000 patients par année depuis deux ans vers la superclinique située en face. « Ce n'est pas notre intention, mais si on fermait demain matin, la pression sur les urgences de Charles-Le Moyne serait intenable », soutient ce médecin qui pratique aux deux endroits.

***

LEXIQUE

GMF

Groupe de médecine de famille. Groupe de médecins qui travaillent ensemble dans une clinique médicale, une unité de médecine familiale (UMF) ou un centre local de services communautaires (CLSC). Chaque médecin s'occupe de ses propres patients, et est donc responsable de leur suivi. Tous les médecins du GMF ont toutefois accès à l'ensemble des dossiers médicaux et peuvent donc recevoir des patients d'autres médecins. Les GMF sont ouverts le soir et, dans certains cas, la fin de semaine. Le nombre de plages horaires en soirée et la fin de semaine est déterminé en fonction du nombre de patients inscrits au GMF. Les GMF existent depuis mai 2001.

SUPERCLINIQUE (OU GMF RÉSEAU)

C'est un GMF qui fournit, en plus des services habituels, des services de première ligne accrus pour les besoins semi-urgents et les besoins urgents simples. Ainsi, une personne qui a une condition médicale non prioritaire peut obtenir une consultation médicale dans un court délai plutôt que d'avoir recours aux services d'urgence d'un centre hospitalier. En plus des services offerts dans les GMF, les supercliniques doivent offrir des consultations aux personnes n'ayant pas de médecin de famille ou étant inscrites dans un autre GMF, être ouvertes 7 jours sur 7 et 12 heures par jour, permettre la prise d'un rendez-vous le jour même, jusqu'à 3 heures avant la fermeture, ainsi que donner accès à un centre de prélèvements public, à un laboratoire d'imagerie médicale ou à des services spécialisés. Le Programme de désignation réseau pour les groupes de médecine de famille, duquel découle la création des supercliniques (GMF-Réseau), a débuté le 28 avril 2016.

CLINIQUE-RÉSEAU

Centre de services de santé accrédité par le CISSS ou le CIUSSS en fonction de son équipe médicale, de la disponibilité d'installations (radiologie, prélèvements), des horaires d'ouverture avec et sans rendez-vous (12 heures par jour du lundi au vendredi et 8 heures par jour les samedis, dimanches et jours fériés) et d'une bonne intégration avec les autres services de sa région.

PREM

Les plans régionaux d'effectifs médicaux en médecine de famille autorisent, pour chaque région administrative du Québec, une cible pour le recrutement de médecins de famille qui permet de répartir équitablement l'ajout d'effectifs, indique le ministère de la Santé sur son site web. Ces plans sont revus chaque année en fonction des écarts observés entre les effectifs en place et les besoins dans chaque région. Ils entrent en vigueur le 1erdécembre de chaque année.

Sources : ministère de la Santé et des Services sociaux et Services Québec

 

Au détriment des CLSC

La Dre Hélène Boyer hait le terme « superclinique ».

« Les libéraux en campagne électorale présentent cela comme un cadeau - quelque chose de super - alors que ce n'est pas un cadeau du tout, lâche la médecin de famille. Les supercliniques sont en train de détruire d'excellents GMF [groupes de médecine de famille]. »

La Dre Boyer est directrice médicale du GMF Saint-Louis-du-Parc situé dans le CLSC du même nom, à Montréal. Et elle est découragée.

Depuis trois ans, trois médecins ont quitté son GMF (dont deux départs à la retraite). Un quatrième prendra sa retraite au printemps prochain. À lui seul, ce dernier suit 2000 patients, dont beaucoup de personnes vulnérables.

Or, ces médecins ne sont pas remplacés. Et ceux qui restent ne suffisent plus à la tâche.

« J'ai plus de 3500 patients - certains suivis depuis 40 ans ici - à qui je dois dire : désolée, mais vous allez devoir aller ailleurs. » - La Dre Hélène Boyer

« Certains s'effondrent en larmes à mon bureau. Ils se sentent abandonnés, poursuit la Dre Boyer. Et au ministère de la Santé, on me répond : mettez-les sur les guichets [d'accès à un médecin de famille]. Avec nos supercliniques, on va les vider, les guichets. Bien voyons donc, c'est une aberration ! »

Les 9 médecins restants suivent 17 000 patients, dont certains nécessitent des soins à domicile ou encore des soins palliatifs. Ils ne peuvent pas en prendre en charge davantage. Des patients du GMF ont d'ailleurs lancé une pétition électronique adressée au ministère de la Santé pour que le médecin qui prend sa retraite au printemps prochain soit remplacé.

DÉPLACEMENT DE RESSOURCES

« J'en connais plusieurs jeunes médecins qui seraient prêts à venir travailler en CLSC, mais le ministère de la Santé, qui élabore les plans régionaux d'effectifs médicaux [PREM], privilégie les supercliniques », dénonce la Dre Boyer.

Les ressources médicales ont été déplacées vers les supercliniques afin que le gouvernement sortant atteigne sa cible d'en ouvrir 50, soutient également la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ).

« C'est clair que le ministre [sortant Gaétan Barrette] est intervenu beaucoup pour diriger les effectifs vers certains secteurs, que ce soit dans les supercliniques ou dans certains hôpitaux », dit le président de la FMOQ, le Dr Louis Godin.

« Il s'est fait beaucoup de politique depuis trois ou quatre ans dans l'attribution des ressources. » - Le Dr Louis Godin, président de la FMOQ

La FMOQ ne s'oppose pas au principe des supercliniques. Mais elle trouve le cadre trop rigide.

Dès le départ, plusieurs cliniques réseau étaient réticentes à devenir des supercliniques, notamment en raison de l'obligation d'être ouvertes les samedis et dimanches soir. Le ministre de la Santé sortant, Gaétan Barrette, leur a donné un ultimatum pour décider si elles deviendraient ou non des supercliniques, sous peine de voir leurs subventions diminuer. Plusieurs ont fermé depuis.

« On avait le gun sur la tempe, décrit à La Presse le Dr Luc Lasalle, directeur médical de la Polyclinique Pierre-Le Gardeur - une clinique réseau transformée en superclinique l'an dernier. On devenait une superclinique ou on perdait notre financement. J'aurais été obligé de mettre plusieurs employés à la porte, du monde qui travaille chez nous depuis 12 ans, à un mois de Noël. »

Le Dr Lasalle affirme que les heures étendues les week-ends, c'est de la « poudre aux yeux ». « On voit moins de patients qu'avant, insiste-t-il. On a demandé une dérogation au Ministère en faisant la preuve qu'on arrive à voir de 70 à 90 patients de jour avec une équipe motivée [deux médecins, huit heures par jour les samedis et dimanches], mais le ministre Barrette a refusé et préfère qu'on voie de 45 à 60 patients pour couvrir la plage horaire étendue [un médecin, douze heures les samedis et dimanches]. » Le médecin souligne que les supercliniques de Laval ont obtenu une telle dérogation. « On demande juste la chance de lui faire la preuve de notre efficacité », conclut le Dr Lasalle.

***

AUTRES CRITIQUES

PAS DE DONNÉES PROBANTES

« On a démontré qu'il y a 75 000 visites de moins à l'urgence pour des problèmes de faible intensité depuis le début des supercliniques », a déclaré le premier ministre Philippe Couillard, en début de campagne électorale. Cette relation de cause à effet a fait bondir la chercheuse Roxane Borgès Da Silva. « C'est impossible d'en arriver à cette conclusion sans faire une étude robuste avec des données complètes sur une longue période de temps en enlevant les possibilités de variations dues à d'autres variables. Ça prend un expert indépendant pour en faire une analyse réelle », explique la professeure à l'École de santé publique de l'Université de Montréal.

ON NE RÈGLE RIEN

« On dit souvent que ça va désengorger les urgences, mais si on ne modifie pas notre façon de travailler, c'est-à-dire qu'on ne travaille pas vraiment en équipe multidisciplinaire, qu'on n'intègre pas les services, qu'on ne rend pas les patients responsables de leur santé, qu'on ne travaille pas sur le surdiagnostic, la surprescription, les déterminants de la santé, on ne règle rien, plaide le Dr Hugo Viens, président de l'Association médicale du Québec. On va seulement transférer l'attente dans les urgences aux supercliniques. On va multiplier les actes. Les médecins vont trouver le moyen d'être plus rémunérés encore et ça va coûter plus cher à l'État sans qu'on ait nécessairement amélioré les services. »

PAS SOUMIS AU RÉGIME DE PLAINTES

« Si c'était vraiment la solution pour désengorger l'urgence, il y aurait bien plus que 75 000 visites de moins [de P4-P5] par année. Ce n'est rien, 75 000 par rapport au presque 2 millions de patients ambulatoires par année », lance Paul Brunet, président du Conseil pour la protection des malades, qui conteste d'ailleurs les chiffres du gouvernement sortant et parle plutôt de 40 000 visites de moins l'an dernier. Par ailleurs, M. Brunet déplore que les supercliniques ne soient pas soumises au Régime d'examen des plaintes du réseau de la santé et des services sociaux.

La position des partis

COALITION AVENIR QUÉBEC

La CAQ croit que le modèle de superclinique est intéressant, mais incomplet. « Ces cliniques ne couvrent pas les besoins des patients dans toutes les régions du Québec, ferment parfois leurs portes lorsqu'elles débordent et peuvent aussi nuire à la pérennité des plus petites cliniques médicales de proximité incapables de recruter de nouveaux médecins. L'ouverture de supercliniques s'est traduite par la fermeture des services de consultations sans rendez-vous dans des CLSC et des cliniques réseau », a répondu la CAQ récemment à un questionnaire de l'Association des médecins d'urgence du Québec envoyé à tous les partis. « Sur les 53 cliniques réseau qu'il y avait au Québec en 2016, 12 n'offrent plus de sans rendez-vous à la clientèle orpheline. De plus, la très forte majorité des GMF sont maintenant réservés exclusivement à leurs patients, ce qui réduit l'accès aux soins de première ligne pour les 1 631 000 patients orphelins », ajoute la CAQ qui promet de rouvrir les services de consultations sans rendez-vous dans les CLSC, les cliniques réseau et les GMF en les finançant davantage.

PARTI LIBÉRAL DU QUÉBEC

Le ministre de la Santé sortant, Gaétan Barrette, a souligné à maintes reprises que la « transformation du réseau » de la santé passait par l'ouverture des supercliniques « mieux adaptées aux besoins actuels des usagers ». Lors de son dernier mandat, il en a promis 50 - et en a finalement inauguré 49. Les libéraux en promettent 25 autres s'ils sont réélus le 1er octobre. Preuve selon eux que ce modèle fonctionne : il y a 75 700 visites de moins aux urgences pour des problèmes de faible intensité (P4-P5) en 2017-2018 si on compare avec 2014-2015 (année avant l'instauration du modèle de superclinique), alors qu'il y a eu 93 400 visites de plus aux urgences pour la même période, nous a indiqué l'attachée de presse de M. Barrette, Catherine W. Audet.

PARTI QUÉBÉCOIS

Le PQ affirme que le modèle de superclinique est une « supercherie ». « Nous avons démontré qu'en tant que GMF, les supercliniques alors qu'elles étaient encore cliniques réseau voyaient déjà plus de patients sans rendez-vous que ce que le gouvernement libéral leur a donné comme objectif lors de leur transformation en supercliniques avec un financement additionnel de surcroît, indique la porte-parole du PQ en matière de santé et candidate dans Taillon (Montérégie), Diane Lamarre. Les supercliniques reçoivent donc plus d'argent, mais ça ne garantit pas plus de services pour les citoyens. Bref, les supercliniques ne sont que de la poudre aux yeux. » Le PQ miserait plutôt sur un réseau de cliniques sans médecin ouvertes 7 jours sur 7, 12 heures par jour, pour traiter les urgences mineures.

QUÉBEC SOLIDAIRE

Si QS prend le pouvoir, il utiliserait l'argent prévu pour les supercliniques pour financer les CLSC et permettre à ces établissements publics d'êtres ouverts 24 h sur 24, 7 jours sur 7 dans l'ensemble du Québec. « Plutôt que de se lancer dans la création de nouvelles structures, le ministre Barrette devrait se contenter d'appuyer les structures existantes qui fonctionnent bien lorsqu'elles sont financées adéquatement, en l'occurrence les CLSC. Le ministre Barrette doit renoncer à déshabiller les CLSC, dont les ressources en infirmières, travailleuses sociales et autres professionnels sont détournées vers les cliniques privées », a indiqué le député sortant de QS, Amir Khadir, en 2016 alors que le projet de supercliniques était lancé. Aux yeux de QS, le gouvernement libéral sortant a encouragé la privatisation du système de santé en finançant de manière « déraisonnable » les cliniques privées à but lucratif et en « torpillant » les CLSC.




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