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Des mesures de contention qui tuent

Une vingtaine de patients particulièrement vulnérables sont morts... (Photo: Thinkstock)

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Une vingtaine de patients particulièrement vulnérables sont morts étouffés, étranglés ou écrasés depuis 2002 parce qu'ils étaient maintenus de force dans leur lit d'hôpital ou attachés à leur chaise dans un CHSLD, révèlent des chiffres obtenus par La Presse. Douze ans après que Québec s'est engagé à réduire ou même à éliminer les mesures de contention dans le réseau de la santé, le portrait est sombre.

Photo: Thinkstock

C'est la préposée qui a sonné l'alarme. Grace Hector, 83 ans, était tombée du lit où elle était maintenue de force durant la nuit. Elle gisait inerte sur le plancher de sa chambre d'un centre d'hébergement de Pierrefonds. Sa tête était restée coincée dans la ceinture qui la retenait normalement à la taille. Elle ne respirait plus.

Verdict du coroner: mort violente due à l'usage de moyens de contentions physiques. Grace Hector avait été étranglée par la courroie qui devait la garder en sécurité. C'était en 2009.

Depuis 2002, au moins 20 autres malades, des gens souffrant de troubles mentaux ou des personnes âgées, ont subi le même sort dans des établissements de santé québécois parce qu'ils avaient été attachés ou restreints dans leurs mouvements, révèle un bilan du Bureau du coroner pour le compte de l'Association des groupes d'intervention en défense des droits en santé mentale (AGIDD-SMQ).

Cela ne tient pas compte des accidents survenus en 2013 et 2014.

Les causes des décès sont toujours les mêmes: pendaison, strangulation, suffocation ou chute accidentelle. Tous auraient pu être évités. Peu ont été rendus publics. Et chaque fois, le coroner a été cinglant.

«Ce n'est pas normal et ce n'est pas acceptable que ça arrive encore de nos jours, dénonce Doris Provencher, directrice générale de l'AGIDD-SMQ. Ces gens sont morts parce qu'ils se débattaient, parce qu'ils se sont tortillés. Parce qu'ils ne voulaient pas être attachés. Ce sont des histoires horribles qui ne surviennent bien sûr pas tous les jours. Mais elles arrivent quand même.»

Dans un cas, une septuagénaire est morte étouffée par son oreiller. Dans un autre, un homme psychotique a fait une crise cardiaque pendant qu'il était immobilisé de force. Une femme de 77 ans a été étranglée par la ceinture de son fauteuil roulant.

Ces décès s'ajoutent à plusieurs incidents au dénouement moins tragique qui sont survenus dans les dernières années entre les murs de nombreux hôpitaux psychiatriques et résidences pour personnes âgées.

En deux ans seulement, au moins huit établissements de santé se sont fait taper sur les doigts pour avoir brimé les droits de leurs patients en les isolant, en les attachant ou en les privant de sorties illégalement, a révélé La Presse en novembre dernier. La contention ne doit être utilisée que lorsqu'il y a un danger imminent pour la sécurité.

En chiffres

21
Morts
Personnes mortes accidentellement au Québec à cause des mesures de contention entre 2002 et 2012.
37
Morts
Personnes sont mortes entre 1986 et 1998 à la suite de l'utilisation de moyens de contention physique.

Québec interpelé

Dans certains cas, les abus ont duré des mois. La situation a été jugée assez préoccupante par le Protecteur du citoyen pour qu'il sonne l'alarme et demande au ministère de la Santé de «prendre des mesures» afin de corriger la situation.

Depuis, explique Stéphanie Ménard, porte-parole du Ministère, des représentants des agences de la santé et des services sociaux ont été rencontrés «pour leur rappeler l'importance de réitérer aux établissements leurs obligations face à l'obtention du consentement dans de telles circonstances pour éviter que des situations semblables se reproduisent». Un plan d'action a aussi été soumis au Protecteur du citoyen.

Ce n'est pas assez, disent les organismes qui viennent en aide aux personnes souffrant de maladies mentales.

«Les gens se sentent atteints dans leur dignité et dans leur liberté. Ils nous disent qu'ils ont été humiliés, qu'ils se sont sentis comme des moins que rien, qu'ils ont perdu confiance en eux et dans le système de santé», a confié récemment à La Presse Pilar Barbal i Rodoreda, conseillère en défense des droits à l'organisme Action Autonomie.

En 2002, le ministère de la Santé a publié un plan d'action afin de «baliser l'utilisation des mesures de contrôle». Le but était de «réduire de façon substantielle, et si possible d'éliminer» de telles mesures «dans les meilleurs délais». C'était il y a 12 ans.

«Il n'y a pas eu grand changement depuis. On est ancrés dans les mêmes pratiques. Les gens ne veulent pas changer leurs façons de faire. Ils se disent: ça fait des années qu'on fait ça de même, on va continuer à faire ça de même, raconte Doris Provencher. Tant qu'il n'y aura pas de volonté, rien ne va changer.»

Selon elle, certains CHSLD ont «fait un gros travail». C'est plus difficile en santé mentale. «En fait, dit-elle, ça dépend des personnes qui sont en charge. C'est très aléatoire.»

Elle donne l'exemple d'un établissement de santé où son organisme donnait des formations aux patients au sujet de leurs droits. Lorsque la direction a changé, les cours ont été annulés. «Il faut que Québec donne le ton», dit-elle.

«Les modifications de pratique nécessitent un travail continu, répond Stéphanie Ménard. La poursuite des travaux au sein du Ministère visant la diminution de l'utilisation des mesures de contrôle démontre que cet objectif demeure toujours prioritaire. La responsabilité de la décision de poursuivre ou non la mesure dans le temps, précise Mme Ménard, revient à l'équipe soignante.»

Elle estime que les chiffres de l'AGIDD-SMQ viennent «rappeler au réseau de rester toujours vigilant dans l'objectif de réduction des mesures de contrôle».

Quatre morts tragiques

Aline Daigneault, 77 ans 

La Prairie, 2010 - Aline Daigneault passait des nuits agitées. Elle bougeait beaucoup, elle tournait dans tous les sens et parfois elle sortait les jambes de son lit. Craignant qu'elle ne tombe, le médecin du CHSLD a ordonné que les ridelles de son lit soient toujours montées et que la femme de 77 ans soit attachée à la taille durant la nuit. Les infirmières devaient l'observer toutes les demi-heures.

Malgré ces précautions, elle continuait de s'agiter. On l'a même retrouvée un soir les jambes coincées dans les ridelles. Le personnel a alors installé des coussins entre le matelas et les barreaux pour l'empêcher de glisser. En vain. Quelques jours plus tard, la femme a été découverte les pieds pendants dans le vide, à plat ventre sur son matelas, le visage enfoui dans son oreiller. Elle ne respirait plus.

«Je vois ses yeux inanimés. Son teint jaune et cireux. Ses jambes sont plaquées rouge. Elle a les pieds cyanosés», a alors écrit l'infirmière dans son dossier.

Plutôt que d'entreprendre des manoeuvres de réanimation, le personnel s'est mis à la recherche d'une caméra pour documenter l'incident. «Que de temps perdu», a déploré le coroner chargé de l'enquête, qui attribue le décès à une mauvaise installation de la ceinture de contention.

Langis Pitre, 52 ans

Montréal, 2009 - Langis Pitre a lui-même composé le 911. Il souffrait de douleurs thoraciques et croyait faire une crise cardiaque. Aux urgences, les examens se sont révélés négatifs, mais l'urgentologue l'a tout de même mis en garde préventive. Ses paroles et ses actes laissaient croire à un état psychotique. L'homme de 52 ans souffrait d'une maladie bipolaire et avait déjà fait un infarctus. On a demandé une consultation en psychiatrie. Entre-temps, M. Pitre est devenu très agressif. Il a proféré des menaces, lancé des insultes et même arraché son soluté. Le personnel a déclenché une alerte. Sept employés sont intervenus pour attacher l'homme aux chevilles et aux poignets. Il n'a pas opposé de résistance.

La visite du psychiatre l'a calmé. Au point où le médecin a détaché deux des quatre sangles. Mais en soirée, il s'est remis à crier en exigeant qu'on le détache pour qu'il aille fumer. Le personnel a déclenché une nouvelle alerte. Une équipe a saisi les jambes, les bras et même la mâchoire du patient pour le rattacher. On s'est rendu compte trop tard qu'il avait cessé de respirer.

«Point n'est besoin de faire usage d'une grande force chez un patient avec antécédent d'infarctus, écrit le coroner. Les contre-indications médicales à l'usage de la force ne semblent même pas avoir été considérées.»

Juliette Vallée, 87 ans

Varennes, 2004 - Lorsque l'infirmière du CHSLD a trouvé le corps de Juliette Vallée, il était déjà trop tard. La femme de 87 ans atteinte de démence avait glissé du fauteuil roulant où elle était attachée. Elle gisait par terre dans une flaque de ses propres excréments. Son cou était resté coincé dans la ceinture qui la retenait normalement à la taille.

La femme, décrite par le coroner qui a enquêté sur sa mort comme une «frêle dame en perte d'autonomie», était toujours retenue à la taille lorsqu'elle était dans son fauteuil roulant. Le matin de sa mort, une infirmière l'a aidée à se lever et à faire sa toilette. Elle l'a emmenée manger puis l'a reconduite dans sa chambre. C'est là qu'elle a été retrouvée pendue à sa ceinture.

Des préposés sont accourus pour défaire son lien. On l'a couchée sur son lit. Toute manoeuvre de réanimation était vaine. La direction a été alertée, la police aussi. Sa mort a été constatée sur place. Le type de contention qui a mené au drame ne correspondait pas aux normes, a révélé l'enquête. Il n'est plus utilisé par le personnel du CHSLD. 

Grace Hector, 83 ans

Pierrefonds, 2009 - Le coroner n'a jamais réussi à comprendre pourquoi Grace Hector, 83 ans, était systématiquement attachée à la taille lorsqu'elle était dans son fauteuil roulant ou dans son lit durant les mois qui ont précédé sa mort. «Son dossier ne contient aucun plan d'intervention», lit-on dans le rapport d'enquête. «Elle est à risque de chute, mais rien n'indique que d'autres moyens ont été tentés pour la contrôler.»

La femme a été retrouvée étranglée par la ceinture qui la retenait normalement à la taille après une nuit particulièrement agitée. Elle avait essayé de sortir de son lit plusieurs fois. Elle criait et elle était agitée, ont raconté des employés.

L'établissement a reconnu la faute, qui a été mise sur le compte de problèmes de recrutement d'une directrice des soins. Une excuse qui a laissé le coroner de marbre. «Mme Hector n'aurait pas dû mourir ce jour-là et de cette façon.»




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