Le Centre universitaire de santé McGill (CUSM) a été condamné à verser 15 000 $ en dommages moraux aux parents de Jonathan Fontaine-Duval, un homme de 33 ans mort d’un coma diabétique, en janvier 2016, à la suite d’erreurs et d’omissions dans le suivi de sa médication contre le cancer.
Dans une décision rendue le 7 janvier dernier, le juge Stéphane Davignon, de la Division des petites créances, conclut que « le CUSM a failli à sa mission première, soit de fournir [à Jonathan Fontaine-Duval] les services diagnostiques appropriés à l’évolution de sa condition et [de] s’assurer que ses besoins soient évalués ponctuellement », alors qu’il recevait des traitements de chimiothérapie.
Cette fin tragique aurait-elle pu être évitée et aurait-elle dû l’être par le CUSM ? À l’issue de l’enquête, le Tribunal conclut que oui.
Extrait de la décision du juge Stéphane Davignon
Le juge Davignon indique n’avoir « aucune hésitation » à accorder à Robert Duval et Francine Fontaine la somme maximale de dommages qui peut être accordée en cette instance, souhaitant qu’ils « puissent maintenant s’engager dans une autre voie du deuil de Jonathan », plus de six ans après sa mort.
Pas de problèmes de santé
Lorsqu’il consulte un médecin du CUSM, en juin 2015, se plaignant de fatigue et de douleurs au bas du dos, à l’abdomen et au cou, Jonathan Fontaine-Duval n’a « jamais eu de problème de santé ». C’est un jeune homme costaud de 1,93 m et 100 kg, kinésiologue de profession, qui court des marathons, qui a fait de nombreux voyages et qui est entraîneur de baseball. Une biopsie confirme qu’il est atteint d’un lymphome de Hodgkin.
De juillet à novembre, il traverse quatre cycles de traitement de chimiothérapie, une approche agressive préconisée en raison de l’avancement du cancer, qui est au stade 4.
Le traitement semble fonctionner à merveille. Le 23 novembre 2015, Jonathan ne présente plus aucune trace de lymphome de Hodgkin.
Le plan de traitement complet prévoit toutefois deux autres cycles de chimiothérapie « pour accroître les chances d’enrayer une récidive ». Parmi les médicaments qu’il reçoit en fortes doses se trouve la dexaméthasone. Ce médicament possède la propriété d’accroître la glycémie du patient en augmentant la production de glucose par le foie, tout en réduisant l’efficacité de l’insuline produite naturellement par le pancréas.
Des signes de diabète
Jusqu’à la fin de novembre, indique le jugement, « les résultats de ses formules sanguines ne font rien voir d’anormal ». Mais les choses vont rapidement se compliquer à partir de là.
Le 18 décembre, quelques semaines après que Jonathan Fontaine-Duval a entrepris son cinquième cycle de traitement, des prises de sang montrent que les taux de triglycérides et de glucose dépassent largement les taux normaux.
Le 24 décembre, le patient entreprend son sixième cycle de chimiothérapie, toujours avec de fortes doses de dexaméthasone. Il se plaint de fatigue. Une infirmière le note au dossier comme un effet secondaire majeur des traitements, mais « aucune intervention n’est faite ».
Le patient reçoit le deuxième traitement de son sixième et dernier cycle le 8 janvier 2016, et doit toujours prendre de la dexaméthasone pendant les trois jours qui suivent. Au procès, en Cour des petites créances, un médecin fera remarquer que dans des analyses sanguines prises le 7 janvier, la veille de ce dernier traitement, il n’y a même pas de résultats pour la glycémie.
Le 13 janvier 2016, Jonathan Fontaine-Duval est retrouvé mort chez lui, dans son lit, par une amie qui s’inquiétait de n’avoir pas de ses nouvelles. Son décès, a conclu le pathologiste, remontait à la veille.
Coma diabétique
Mais sa mort, précise le juge Davignon, « n’est aucunement liée à la maladie qui l’a conduit au CUSM, soit un lymphome de Hodgkin ». Un rapport du coroner conclut, plusieurs mois plus tard, que Jonathan Fontaine-Duval est mort d’un coma diabétique, découlant d’un diabète qui s’est développé à l’automne de 2015 alors qu’il recevait des traitements au CUSM, mais qui n’a été ni pris en charge ni traité par son équipe de soins.
Une entente amiable était déjà intervenue entre la famille de Jonathan et son médecin, mais les parents tenaient à faire reconnaître aussi la responsabilité de l’hôpital dans la mort de leur fils.
Il y a eu un relâchement évident dans le suivi des soins dispensés à Jonathan et dans son cas, les conséquences se sont avérées tragiques. Il est évidemment impossible d’affirmer que son décès aurait nécessairement été évité, mais les moyens pour y parvenir devaient être mis de l’avant. Ils ne l’ont pas été.
Extrait de la décision du juge Stéphane Davignon
Une porte-parole de l’établissement a indiqué par écrit à La Presse que « le CUSM est en train d’analyser la décision de la cour et ne fera aucun commentaire ».