Antibiotiques, antidépresseurs, chimiothérapies, anticoagulants essentiels pour les interventions chirurgicales : une proportion de plus en plus grande des médicaments consommés au Canada provient d’ingrédients actifs fabriqués en Chine. Au moment où les deux pays sont en froid diplomatique, faut-il s’inquiéter de cette dépendance ?

Philippe Mercure Philippe Mercure
La Presse

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Des médicaments chinois plein nos pharmacies

Comme des milliers de Canadiens, Pierre Morin prenait du valsartan pour traiter son hypertension. Jusqu’à ce que son médecin lui annonce, en 2018, qu’il devait changer de médicament. Santé Canada venait d’annoncer que le valsartan qu’il avalait, un médicament générique fabriqué par l’entreprise Sandoz, pouvait contenir de la N-nitrosodiméthylamine, ou NDMA. Cette substance, considérée comme probablement cancérigène pour l’humain, a même été utilisée dans une tentative d’empoisonnement l’an dernier en Ontario.

Ce problème aurait pu toucher un nombre limité de patients. Après tout, un grand nombre d’entreprises vendent du valsartan au Canada. Le hic : en plus des produits de Sandoz, le valsartan des entreprises Teva, Sanis, Actavis, Pro Doc et Sivem ont aussi fait l’objet de rappels par Santé Canada. Résultat : ce médicament est devenu une denrée rare au pays.

« Il a fallu trouver un substitut, et ce n’est pas toujours facile de s’adapter à quelque chose d’autre, raconte M. Morin, 78 ans. Là, j’ai quelque chose qui fonctionne peut-être un peu moins bien. Il n’y a pas d’effets secondaires, mais alors que l’autre était d’une stabilité à toute épreuve, lui m’amène des hauts et des bas. »

Comment Sandoz, Teva Sanis, Actavis, Pro Doc et Sivem ont-elles pu être touchées par le même problème de contamination au même moment ? La réponse est simple : parce que leurs pilules étaient toutes faites à partir du même ingrédient actif provenant du même fournisseur. Ce fournisseur, c’est Zhejiang Huahai Pharmaceutical, un géant chinois de 6800 employés. Les enquêtes ont montré qu’en 2011, l’entreprise avait changé de solvant dans sa recette de valsartan – sans remarquer que celui-ci produisait une substance cancérigène comme sous-produit.

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Le siège social et complexe de production de la société pharmaceutique Zhejiang Huahai Pharmaceutical à Linhai, en Chine

Tensions commerciales

L’histoire illustre un fait méconnu : nous dépendons de plus en plus de la Chine pour notre approvisionnement en médicaments. Rosemary Gibson est associée au Hastings Center, un centre de recherche américain qui s’intéresse aux aspects sociaux et éthiques du monde de la santé. Elle a publié l’an dernier un livre intitulé China Rx, qui vise à « exposer les risques de la dépendance américaine envers la Chine pour les médicaments ».

« Si la Chine ferme le robinet, les tablettes de nos pharmacies seront vides en l’espace de trois mois et nos hôpitaux ne pourront plus fonctionner comme ils le font maintenant, affirme-t-elle à La Presse. C’est vrai pour les États-Unis, mais aussi pour le Canada, l’Europe et même l’Inde. »

La Chine est en train de devenir la pharmacie de la planète.

Rosemary Gibson, associée au Hastings Center

Alors que les relations diplomatiques entre le Canada et la Chine sont au plus mal, une telle situation soulève des questions. Depuis que les autorités canadiennes ont arrêté une haute dirigeante de l’entreprise chinoise Huawei, en décembre 2018, la Chine a répliqué en arrêtant et condamnant à mort des Canadiens pour atteinte à la sécurité nationale et trafic de drogue. L’importation de plusieurs produits agricoles canadiens a aussi été bloquée par la Chine, dont le porc jusqu’à tout récemment.

Selon le groupe financier Bloomberg, le rappel du valsartan a potentiellement touché 10 millions de patients dans 30 pays. Pierre Morin était sans doute parmi les moins surpris du lot. Aujourd’hui à la semi-retraite, il a dirigé pendant 38 ans le Groupement provincial de l’industrie du médicament, une association québécoise qui représente plusieurs petites entreprises pharmaceutiques. Il a été aux premières loges pour voir la Chine prendre de plus en plus de place dans notre industrie pharmaceutique.

« Ça fait des années que ça m’inquiète », dit-il à La Presse.

Proportion inconnue

Quelle proportion de nos médicaments vient de la Chine ? Impossible à dire avec exactitude. « Santé Canada n’est pas en mesure de fournir de statistiques sur le nombre de médicaments ou d’ingrédients pharmaceutiques actifs sur le marché canadien qui sont produits à l’étranger », répond le ministère fédéral.

Les seuls chiffres disponibles concernent non pas les médicaments eux-mêmes, mais les établissements qui les fabriquent. En regardant ces chiffres, la place de la Chine ne semble pas prépondérante. Les importateurs canadiens de médicaments finis font affaire avec des établissements chinois dans moins de 3 % des cas. Pour ceux qui importent des ingrédients actifs servant à fabriquer les médicaments, le chiffre est de 16 %.

« Les importations et exportations de produits pharmaceutiques entre le Canada et la Chine demeurent proportionnellement faibles en termes de volume et de valeur monétaire, comparativement au volume global et à la valeur monétaire du commerce pharmaceutique entre le Canada et le reste du monde », affirme Santé Canada.

Des experts, pourtant, remettent cette affirmation en question.

« Je vous dirais que de 75 à 80 % des médicaments approuvés au Canada sont fabriqués avec des ingrédients actifs provenant de Chine. L’histoire n’est pas compliquée : les Chinois contrôlent les chaînes d’approvisionnement en Amérique, y compris au Canada », affirme à La Presse Simon Béchard, vétéran de l’industrie devenu consultant qui a travaillé pendant 30 ans au sein d’une dizaine d’entreprises différentes. M. Béchard a notamment travaillé avec les approvisionnements en ingrédients actifs et a visité des lieux de production dans plusieurs régions du globe.

L’expert explique que les ingrédients actifs chinois sont importés dans des usines canadiennes, américaines ou européennes, où ils sont dosés et mélangés avec des ingrédients non actifs qu’on appelle excipients.

Pierre Morin, du Groupement provincial de l’industrie du médicament, estime quant à lui que de 60 à 70 % de nos médicaments sont basés sur des ingrédients actifs provenant soit de la Chine, soit de l’Inde. À l’Université York, en Ontario, le professeur émérite Joel Lexchin, de l’École sur la gestion et les politiques sur la santé, chiffre cette proportion à 80 %.

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Vue de l’entreprise Pharmascience, important fabricant de médicaments génériques établi au Québec

L’entreprise Pharmascience, important fabricant de médicaments génériques établi au Québec, est l’une des seules à avoir répondu à nos questions sur le sujet.

« La réponse courte, c’est oui : la Chine est un fournisseur important. Effectivement, il y a une certaine concentration en Asie, et particulièrement en Inde et en Chine », dit Alain Boisvert, chef des affaires gouvernementales de Pharmascience.

Selon lui, la Chine compte « quelques joueurs qui sont en train de devenir assez gros et qui ont les reins assez solides pour soutenir la demande pour des produits à grand volume ». Il affirme toutefois que la Chine ne fournit pas une majorité des ingrédients actifs utilisés chez Pharmascience.

Les Américains inquiets

Aux États-Unis, où la dépendance envers la Chine pour les médicaments est en train de devenir une préoccupation nationale, on considère que de 75 à 80 % des médicaments qui entrent sur le sol américain sont basés sur des ingrédients actifs provenant de la Chine ou de l’Inde. Ces chiffres sont notamment mentionnés dans un rapport pour l’industrie rédigé en mars dernier par la firme de recherche Research and Market.

Selon Rosemary Gibson, auteure du livre China Rx, il ne faut pas se laisser leurrer par les statistiques montrant que le nombre d’établissements chinois qui approvisionnent les marchés américain et canadien est petit.

« Ces chiffres sont trompeurs, d’abord parce que ces usines fonctionnent à des échelles énormes. Un petit nombre d’usines peut fournir un très gros volume », dit-elle à La Presse.

Mais il y a plus. Mme Gibson affirme que lorsqu’on remonte la chaîne de fabrication encore plus en amont, on découvre que c’est encore la Chine qui contrôle l’industrie. Selon elle, les ingrédients actifs fabriqués en Inde, par exemple, sont majoritairement assemblés avec des produits bruts provenant d’usines chinoises.

« Sans les matériaux bruts chinois, l’industrie pharmaceutique indienne ferme ses portes demain matin », affirme Mme Gibson. Selon elle, les pays occidentaux dépendent donc, directement ou indirectement, de la Chine pour leur approvisionnement en médicaments.

Le consultant québécois Simon Béchard affirme que les Chinois manufacturent aujourd’hui les ingrédients actifs derrière à peu près toutes les classes de médicaments que nous consommons.

« Ils couvrent le cardio, le système nerveux central, les antibiotiques… C’est autant les comprimés et les crèmes que les produits stériles utilisés dans les hôpitaux. Ils en mènent pas mal large. À mon avis, c’est pas mal pour toutes les indications », dit-il. Rosemary Gibson souligne quant à elle que les États-Unis ne sont plus en mesure de fabriquer la bonne vieille pénicilline et que la Chine a instauré un quasi-monopole jusque sur la vitamine C.

Un risque politique

Le 30 octobre dernier, des audiences devant le comité sur l’énergie et le commerce de la Chambre des représentants des États-Unis ont été tenues sur la question de la dépendance envers la Chine pour les médicaments.

Dans le secteur pharmaceutique, de plus en plus, toutes les routes mènent vers la Chine. Ces routes sont cahoteuses, parfois tortueuses, et trop souvent peu sûres.

Michael R. Wessel, commissaire de la U.S.–China Economic and Security Review Commission, lors de son témoignage

Les inquiétudes rapportées se divisent en deux catégories : d’abord la qualité des ingrédients actifs chinois (voir autre onglet), ensuite le risque géopolitique qu’entraîne le fait de dépendre de la Chine pour des produits aussi cruciaux. Dans son livre China Rx, l’auteure Rosemary Gibson se demande ce qui se passerait si une pandémie mondiale frappait et que la Chine décidait de garder ses médicaments pour elle. Ou si le pays utilisait la menace de fermer le robinet comme levier de négociation.

Dans son témoignage, le commissaire Michael R. Wessel a rappelé que la Chine avait déjà jugulé les exportations de terres rares, des métaux cruciaux pour la fabrication d’appareils électroniques, vers le Japon à la suite de tensions diplomatiques. De la même façon, « la Chine pourrait se servir de sa position dans la chaîne d’approvisionnement comme d’une arme, à nos périls et désavantages », a-t-il prévenu.

Le ministère des Affaires étrangères du Canada n’a pas voulu commenter directement le risque de la dépendance canadienne envers la Chine pour les médicaments. Il affirme que le Canada est « profondément préoccupé par les gestes posés récemment par la Chine, y compris la détention arbitraire et la condamnation arbitraire de citoyens canadiens ».

« Bien que nous vivions une période difficile dans nos relations avec la Chine, cette relation demeure une priorité pour le Canada », affirme le Ministère, qui observe aussi que « la plupart des entreprises canadiennes continuent d’avoir des relations commerciales positives avec les partenaires ».

« La partie chinoise souhaite sincèrement que l'échange et la coopération normaux bilatéraux soient approfondis, au lieu d'aller au contraire », a dit le consulat général de Chine à Montréal. Sans commenter spécifiquement la situation des médicaments, le consulat a dit souhaiter que la coopération canado-chinoise ne soit pas « politiquement surinterprétée ».

Pierre Morin, du Groupement provincial de l’industrie du médicament, avoue de son côté être inquiet des risques géopolitiques depuis qu’il a vécu personnellement les impacts d’une pénurie de valsartan.

« Le risque est là, il existe, dit-il. Ça coûte moins cher que de déclencher une guerre ! »

Faut-il avoir peur des médicaments chinois ?

Les ingrédients pharmaceutiques chinois sont-ils de bonne qualité ? Comment en est-on venu à dépendre autant d’eux pour fabriquer nos médicaments ? Se retrouvent-ils seulement dans les médicaments génériques ? Les enjeux en quatre questions.

Comment en est-on arrivé à dépendre de la Chine pour nos médicaments ?

Le vétéran de l’industrie Simon Béchard explique que, dans les années 80, la synthèse chimique des ingrédients actifs de nos médicaments se faisait surtout aux États-Unis et en Europe. « Mais dans le milieu des années 80, le gouvernement américain a décidé que les médicaments étaient trop chers et a favorisé la venue des médicaments génériques. Alors les usines ont commencé à fermer parce qu’on pouvait trouver moins cher en Inde et en Chine », dit-il. Dans son livre China Rx, l’auteure Rosemary Gibson pointe précisément la Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act, adoptée en 1984 sous le président américain Ronald Reagan.

Joel Lexchin, professeur émérite à l’École sur la gestion et les politiques sur la santé de l’Université York, en Ontario, observe le même phénomène, mais refuse de blâmer les gouvernements et l’attribue plutôt à des décisions d’affaires.

« Je pense que les entreprises ont délocalisé vers la Chine pour leurs propres avantages économiques. Il est vrai que le Canada ou les États-Unis peuvent profiter de cette situation pour avoir des médicaments à un prix plus bas, mais je ne crois pas qu’il s’agissait de la motivation initiale », dit-il à La Presse.

« Ça tient pour beaucoup au fait que la production des ingrédients actifs est une production sale. Il est presque impossible de produire les ingrédients actifs ici compte tenu de l’impact environnemental », dit quant à lui Pierre Morin, du Groupement provincial de l’industrie du médicament, qui explique cette pollution par la forte utilisation de solvants.

Faut-il avoir peur des ingrédients pharmaceutiques chinois ?

Des rappels massifs ont donné mauvaise presse à la Chine. Celui du valsartan, qui contenait une substance potentiellement cancérigène, a touché aussi le losartan et l’irbesartan, des médicaments de la même classe. En 2008, de l’héparine contaminée provenant de Chine a provoqué des morts et des réactions sévères. L’héparine est un anticoagulant très souvent utilisé pendant les interventions chirurgicales.

Pierre Morin, du Groupement provincial de l’industrie du médicament, estime que prendre des médicaments représente aujourd’hui un « acte de foi ».

« La Chine est un fournisseur sérieux. On n’a pas de préoccupations particulières dues à la provenance chinoise d’un produit », affirme de son côté Alain Boisvert, chef des Affaires gouvernementales de Pharmascience, qui utilise des ingrédients actifs notamment chinois pour fabriquer des médicaments génériques.

« C’est notre responsabilité, comme fabricant, de répondre aux exigences de Santé Canada. On regarde les données que le fabricant nous présente, on teste nous-mêmes les produits », dit M. Boisvert.

Le consultant Simon Béchard affirme que personne dans l’industrie n’a intérêt à se faire prendre par des histoires de contamination et de rappel. « Les compagnies occidentales ont pompé des milliards et des milliards dans les compagnies chinoises avec qui elles font affaire, dit-il. La qualité n’est pas encore uniforme dans toutes les usines, mais elle s’est beaucoup améliorée. » Il précise que la qualité des équipements utilisés et la formation du personnel progressent, mais ne sont pas au même niveau dans toutes les entreprises chinoises.

Les usines chinoises sont-elles réglementées par Santé Canada ?

Tous les fournisseurs qui vendent des ingrédients actifs entrant dans la fabrication de médicaments vendus au Canada doivent convaincre Santé Canada qu’ils suivent les « bonnes pratiques de fabrication ». Santé Canada procède parfois à des inspections dans des usines chinoises, mais celles-ci sont rares. Pour l’année fiscale 2018-2019, 45 inspections ont été effectuées dans des établissements étrangers, dont seulement trois en Chine. Des cotes « conformes » ont été attribuées à chacun des établissements chinois. Notons que ces inspections sont généralement annoncées à l’avance. Santé Canada collabore aussi avec des autorités comme celles des États-Unis, du Royaume-Uni et de l’Australie, qui mènent leurs propres inspections et en rendent les conclusions disponibles. Pour l’année fiscale 2018-2019, 29 preuves de conformité fournies par de tels partenaires concernant des établissements chinois ont ainsi été examinées par Santé Canada.

Notons que cet automne, une enquête de STAT, un média spécialisé en sciences de la vie, a montré que les usines chinoises se font plus souvent remettre des avis de non-conformité à la suite d’inspections de la Food and Drug Administration (l’équivalent américain de Santé Canada) que les usines indiennes, européennes ou américaines. La proportion de falsification et de manipulation de données découvertes y est aussi plus élevée.

Les ingrédients actifs chinois entrent-ils seulement dans la fabrication des médicaments génériques ?

En l’absence de données officielles, il est difficile de répondre à cette question. Dans son livre China Rx, l’auteure américaine Rosemary Gibson dit viser exclusivement l’industrie du médicament générique. « À ma connaissance, cette dépendance est exclusivement dirigée vers les médicaments génériques », dit aussi Pierre Morin, du Groupement provincial de l’industrie du médicament.

À la fin du mois d’octobre, le géant des médicaments innovateurs, Novartis, a toutefois fermé une usine d’ingrédients actifs en Irlande. « Nous faisons face à des défis supplémentaires de fournisseurs extérieurs qui peuvent manufacturer ces produits à des prix plus compétitifs », a indiqué l’entreprise à la publication spécialisée in-PharmaTechnologist.

« Comme vous le savez sans doute, la grande majorité des médicaments de marque vendus au Canada sont importés et les fabricants de médicaments de marque ont en grande partie fermé leurs installations de fabrication canadiennes au cours des dernières années. Selon les médias internationaux du commerce pharmaceutique, ils continuent d’investir dans des installations de fabrication dans des pays où les coûts sont plus ou moins élevés dans le monde entier », dit Jeff Connell, vice-président, Affaires corporatives, à l’Association canadienne du médicament générique.

« Les ingrédients actifs fabriqués en Chine se retrouvent surtout dans les médicaments génériques », dit de son côté Sarah Dion-Marquis, directrice des relations publiques chez Médicaments novateurs Canada.

« Un manque odieux de transparence »

Iris Gorfinkel est médecin généraliste à Toronto. Lorsqu’elle achète une tomate à l’épicerie, elle sait dans quel pays le fruit a poussé. Quand elle se procure des vêtements, elle peut en connaître l’origine en jetant un simple coup d’œil à l’étiquette. Mais quand elle prescrit des médicaments, elle n’a aucune façon de savoir d’où viennent ces produits cruciaux pour la bonne santé de ses patients.

« Ce n’est pas un petit manque de transparence : c’est un manque odieux de transparence, tonne la Dre Gorfinkel en entrevue avec La Presse. Pourquoi puis-je savoir d’où proviennent virtuellement tous les biens que j’achète afin de m’aider à prendre des décisions, mais que quand on parle de médicaments, qui sont des produits dispendieux entraînant souvent des dépenses récurrentes et qui ont d’immenses effets sur ma santé, c’est soudainement le brouillard complet ? C’est profondément anormal. »

PHOTO ISABEL TEOTONIO, TORONTO STAR

Les gens ont le droit de savoir d’où proviennent les médicaments qu’ils utilisent sur eux-mêmes, croit la Dre Iris Gorfinkel.

La Dre Gorfinkel précise qu’elle n’est pas en croisade contre la Chine. « Il ne s’agit pas de pointer le doigt vers un pays en particulier, dit-elle. Il s’agit de transparence : les gens ont le droit de savoir d’où proviennent leurs médicaments qu’ils utilisent sur eux-mêmes pour que ça fasse au moins partie de la discussion. »

Détecter la dépendance

Les médicaments sont assemblés avec des ingrédients provenant de nombreux pays. Mais selon la Dre Gorfinkel, il serait très simple d’indiquer d’où provient l’ingrédient actif, celui qui agit vraiment comme médicament. Elle estime qu’avec une telle transparence, notre dépendance à la Chine aurait été révélée il y a longtemps.

« Les gens auraient dit : “Wow, qu’est-ce qui se passe ?” Mes médicaments qui provenaient des pays A, B, C et D viennent maintenant tous du même pays. Le drapeau aurait été levé bien avant, parce que les consommateurs eux-mêmes auraient été impliqués », dit la Dre Gorfinkel.

En tant que médecin, elle croit aussi que savoir d’où proviennent les médicaments l’aiderait à faire des croisements et à détecter d’éventuels problèmes de qualité en analysant les réactions des patients.

« Un vrai système transparent nous permettrait de comprendre des choses, dit-elle. Ça provoquerait une discussion qui est actuellement impossible. »