La galère des mères sans RAMQ

L'accès aux soins de santé est en théorie universel au Québec. Chaque année, pourtant, des femmes, légalement installées ici ou non, mènent un véritable parcours du combattant pour avoir accès à des soins périnataux qui leur sont, de surcroît, surfacturés. Leur santé et celle de leur bébé à naître font l'objet d'un véritable «marchandage» avec les institutions et les professionnels de la santé.

«Je ne vais pas vous mentir, c'est pas gratuit, accoucher au Canada.» Nous sommes au téléphone avec la secrétaire d'un médecin de la clinique Métro-Médic, à Montréal, à qui nous nous sommes présentée comme une Française enceinte, non couverte par le régime d'assurance maladie - certains migrants, en situation régulière, n'ont en effet pas accès à la couverture de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ).

Notre cas n'étonne donc pas notre interlocutrice, qui détaille les frais à débourser pour être prise en charge par le médecin. «Il faut un dépôt de 3500$ pour le médecin accoucheur, qui n'inclut pas l'épidurale. Il faut le payer comptant dans les trois premières visites.»

Payer son médecin en argent comptant n'est pas envisageable pour les bénéficiaires de l'assurance maladie. C'est pourtant ce qui est demandé aux femmes sans couverture de la RAMQ, avant et même parfois pendant leur accouchement.

«Je recommande aux femmes qui vont à l'hôpital pour accoucher d'amener trois petites enveloppes brunes. La première, avec 1000$ pour payer une partie des frais de l'hôpital; la deuxième, avec 700$, pour payer le médecin; et la troisième, au besoin, pour payer l'anesthésiste», explique Anne-Marie Bellemare, travailleuse sociale à La Maison Bleue, un organisme de bienfaisance de Montréal destiné aux femmes vulnérables.

Mme Bellemare est témoin de nombreuses situations difficiles. Elle énumère: un médecin qui se fâche pendant un accouchement parce que le papa du bébé n'a «que» 700$ à lui remettre alors qu'il demande 1500$. Une femme hospitalisée à 29 semaines de grossesse et qui quitte l'hôpital avec une facture de 175 000$. Ou enfin, une femme qui, espérant économiser en prévision de son accouchement, a un suivi médical minimal et accouche seule, chez elle, d'un bébé mort-né de 7 mois.

Mme Bellemare intervient ainsi auprès des hôpitaux pour désamorcer les tensions autour de ces patientes. «Dans 98% des cas, les gens qu'on voit veulent payer les frais. Si les frais sont raisonnables, ils vont payer», estime-t-elle.

Tarif

Combien coûte un accouchement au Québec hors RAMQ? À question simple, réponse complexe.

Chaque hôpital a en effet sa propre grille tarifaire. Ces frais, qui ne comprennent pas ceux du médecin et de l'anesthésiste, sont majorés de 200% par rapport au tarif RAMQ. Il faut ainsi compter quelques milliers de dollars pour un accouchement standard.

S'il est possible de conclure des ententes de paiement avec l'hôpital, les sommes dues au médecin accoucheur et à l'anesthésiste sont payables immédiatement.

Et chaque professionnel fixe son prix comme il le veut.

Ainsi, nous avons pu constater que certains médecins exigent d'emblée jusqu'à 3500$ en liquide pour un accouchement - presque 10 fois le tarif de base de la RAMQ (460$). «Je crois que les médecins qui font ça le rationalisent parce que ça prend un effort supplémentaire de s'occuper de ces femmes. Je ne veux pas dire que c'est abusif, mais disons que cela rend des femmes vulnérables encore plus vulnérables», estime pour sa part la Dre Catherine Jarvis, médecin de famille au CLSC Côte-des-Neiges et coauteure de deux articles sur le sujet parus dans le Journal d'obstétrique et de gynécologie du Canada.

De son côté, l'Association des obstétriciens et gynécologues du Québec (AOGQ) estime la pratique justifiée. «Ce sont des soins privés offerts par des professionnels de la santé, hors RAMQ. Ils peuvent facturer le montant qu'ils jugent raisonnable», estime la présidente de l'AOGQ, la Dre Isabelle Girard, qui a répondu à nos questions par courriel.

Certes, des soignants refusent de se faire payer en salle d'accouchement. D'autres demandent un prix minimal. Mais ces différences créent des tensions au sein des équipes.

«Il n'y a pas de structure pour encadrer ça. Comment diviser ce que la personne paie? C'est un défi, et c'est stressant», souligne la Dre Jarvis.

Le «luxe» de l'épidurale

Si les médecins sont toutefois tenus d'offrir des soins à une femme en travail, ce n'est pas le cas des anesthésistes (sauf en cas de complications).

Ainsi, il n'est pas rare que des anesthésistes - dont l'association recommande de facturer 1100$ aux patientes sans RAMQ - refusent de faire une épidurale s'ils ne sont pas payés (en espèces).

Melanie Green, accompagnante à la naissance et bénévole à l'association Montreal Birth Companion depuis un an, est encore choquée d'une scène dont elle a été témoin à Montréal.

«Le médecin a dit à [la femme qui accouche]: «Tu ne peux pas payer ta facture, tu ne peux pas avoir d'épidurale.» Après ça, elle a abandonné. Ç'a fini en césarienne», déplore Mme Green.

«Il y a cette idée que l'épidurale est un luxe. Donc, si ces femmes ne peuvent pas payer, on leur dit: «Tough it out»». Mais si on a la capacité de réguler la douleur, pourquoi ne pas l'offrir? C'est un peu inhumain», regrette la Dre Jarvis.

«Je ne suis pas surpris que ça survienne, mais j'ose imaginer que c'est marginal», répond le Dr François Gobeil, président de l'Association des anesthésiologistes du Québec.

Selon lui, de nombreux anesthésistes ne facturent pas à des patientes sans RAMQ.

«Des membres me demandent: "Comment voulez-vous que je demande au mari d'aller chercher au guichet de l'argent alors que sa femme est en travail" Quémander de l'argent avant d'opérer, c'est tellement en dehors du serment d'Hippocrate que plusieurs préfèrent laisser faire», dit-il.

«Marchandage»

Jusqu'où aller pour être payé?

Plusieurs intervenants interviewés par La Presse rapportent que l'Hôpital général juif retient parfois les documents de naissance du bébé. L'Hôpital parle plutôt de «malentendus».

La Dre Catherine Jarvis a également connu une mère sans RAMQ privée des papiers de son enfant pendant 9 mois à cause de sa dette à l'hôpital. «Les hôpitaux qui font ça prennent les enfants en otage à cause de la situation de leurs mères. C'est un manque d'éthique total», dénonce-t-elle.

Le ministère de la Santé connaît ces pratiques, qui s'ancrent dans le «marchandage» autour des paiements.

«Les établissements sont tenus d'avoir un équilibre budgétaire. Certains ont développé des techniques [pour se faire payer], dit Marie-Claude Lacasse, responsable des relations de presse au ministère de la Santé. Je ne connais pas la légalité de la chose.»

Immigrantes ou touristes?

Qui sont les femmes enceintes sans assurance maladie?

Vaste question: il n'existe aucune statistique ni aucune donnée sur le profil de ces patientes. On ignore ainsi combien, parmi elles, sont des immigrantes et combien sont des touristes venues chercher une citoyenneté à moindres frais.

Toutefois, Médecins du monde ou La Maison Bleue estiment que leurs patientes sont toujours des migrantes installées à Montréal.

«Ce ne sont pas des femmes sans statut, mais des femmes en attente de parrainage, des étudiantes étrangères, qui ont une assurance privée, mais qui ne couvre pas la grossesse. Certaines l'apprennent en tombant enceinte», explique la Dre Camille Gérin, médecin et bénévole à Médecins du monde.

Des femmes sans RAMQ

Il existe en effet de nombreux cas expliquant qu'une personne soit légalement au Canada, mais qu'elle soit exclue de l'assurance maladie. En voici quelques-uns:

1) Les immigrantes en attente de parrainage. Avant d'obtenir un Certificat de sélection du Québec, ces futures résidentes permanentes ne sont pas couvertes par la Régie de l'assurance maladie.

2) Les étudiants étrangers. Ils doivent souscrire à une assurance privée, mais celle-ci ne couvre pas automatiquement la grossesse.

3) Les Française en Permis Vacances Travail. Ce populaire permis délivré par Ottawa permet aux Français de 18 à 35 ans de travailler ou de voyager au Canada, mais n'est pas assorti de la couverture de la RAMQ. L'assurance à laquelle souscrivent les Françaises ne couvre pas la grossesse.

4) Les demandeurs d'asile déboutés, en attente d'une résidence permanente pour motifs humanitaires.

Pas de statistiques

Le ministère de la Santé ne compile aucune statistique sur les femmes accouchant au Québec sans RAMQ. Les hôpitaux ne font pas systématiquement le décompte, mais si l'on compile les chiffres fournis par ceux qui le font, au moins 250 femmes ont accouché sans RAMQ dans le Grand Montréal en 2013.

Parmi elles, combien sont des touristes? C'est difficile à dire, puisque les établissements de santé n'établissent pas leur profil d'immigration. L'Association des gynécologues et obstétriciens du Québec (AGOQ) observe malgré tout «plus de bébés-passeports qu'auparavant».

«Ceci est un fait et le gouvernement du Canada l'a aussi noté au point de faire une investigation du phénomène et de nous envoyer un questionnaire à cet effet», explique la présidente de l'association, la Dre Isabelle Girard.

La réponse d'Ottawa

De son côté, Immigration Canada (CIC) n'a aucune statistique sur le nombre de femmes qui entrent au Canada enceintes pour y accoucher. Malgré tout, le «tourisme obstétrical» encourage Ottawa à revoir sa politique de citoyenneté, nous répond CIC.

Être soignée sans la RAMQ

Entre-t-on vraiment dans le système de la santé comme dans un moulin quand

on n'a pas la couverture de la RAMQ? La Presse a fait l'exercice, en se présentant comme une Française en Permis Vacances Travail, enceinte de six semaines.

Les CLSC

Nous avons contacté plusieurs CLSC dans l'île de Montréal. Aucun n'a accepté de nous recevoir. «Ce que je vois, c'est que les médecins refusent les personnes qui n'ont pas les moyens. Les CLSC, malheureusement, ne pourront rien pour vous», nous répond-on au CSSS de la Montagne.

Les hôpitaux

Des hôpitaux de Montréal demandent des dépôts avant d'accorder un rendez-vous. Le plus exigeant est l'Hôpital général juif, qui demande un dépôt variant de 10 000$ à 15 000$. L'hôpital Saint-Luc exige 12 704$. Il faut payer cette somme pour être suivie par un médecin affilié à Saint-Luc, même s'il exerce hors de l'hôpital (dans une clinique privée, par exemple).

Les cliniques privées

La Clinique Rockland est la seule clinique privée qui nous accepte. Chaque rendez-vous avec le gynécologue coûte 275$. À 30 semaines, il faut se diriger à St. Mary's, où un dépôt de 7574$ sera exigé.

Du côté des médecins

Nous avons appelé une dizaine de cabinets de médecins. Ceux qui acceptent des patientes qui ne sont pas couvertes par la RAMQ peuvent demander entre 3000$ et 3500$ (en espèces ou non). Cette somme, payable dans les premiers rendez-vous, peut comprendre le suivi de grossesse et l'accouchement, ou seulement l'accouchement.

Les tarifs des hôpitaux

Chaque hôpital a sa grille et ses politiques. Voici quatre exemples, qui témoignent de la diversité de traitement des femmes non couvertes par la RAMQ.

Hôpital Pierre-Boucher (Longueuil)

Dépôt: 10 000$, payable en chèque, argent liquide ou carte de débit/crédit

Frais d'hospitalisation par jour: 1224$ pour le bébé, 2706$ pour la mère

En 2013, l'hôpital a facturé 50 818$ à des femmes sans RAMQ. En 2014, 73 476$

Nombres de femmes sans RAMQ:

En 2013: 10

En 2014: 16

Cité-de-la-Santé (Laval)

Dépôt: 7524$

Frais d'hospitalisation par jour: 2538$ pour la mère, 1224$ pour le bébé

Nombre de femmes sans RAMQ:

En 2013: 79

En 2014: 44 (jusqu'au 1er décembre)

Sommes dues par des patientes sans RAMQ: information non fournie

Hôpital Saint-Luc (Montréal)

Dépôt: 12 704$

Frais d'hospitalisation par jour: 3378$ pour la mère, 1224$ pour le bébé

Sommes dues par des patientes sans RAMQ:

Au 31 mars 2013: 64 094,88$

Au 31 mars 2014: 91 361,80$

Sommes «perdues» au 31 mars 2014: 17 868$

Nombre d'accouchements sans RAMQ:

En 2013-2014: 37 sur 2477

En 2012-2013: 29 sur 2411

Hôpital Sainte-Justine (Montréal)

Dépôt: aucun

Frais d'hospitalisation par jour: 6408$ pour la mère, 1224$ pour le bébé

Nombres d'accouchements sans RAMQ: l'hôpital n'est pas en mesure de fournir cette donnée.