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Plaies de lit: le CHSLD de Saint-Eustache montré du doigt

Gilberte Lemieux-Vachon est morte le 1er avril 2011.... (Photo fournie par L'AQRP)

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Gilberte Lemieux-Vachon est morte le 1er avril 2011.

Photo fournie par L'AQRP

Le CHSLD de Saint-Eustache a mal pris soin d'une patiente de 83 ans, morte l'an dernier après avoir souffert d'une grave plaie de lit, conclut une enquête du protecteur du citoyen. Son rapport, rendu public aujourd'hui par la famille de la défunte, demande à l'établissement de santé de mettre en place des mesures de prévention et de traitement des plaies de pression. La famille songe à porter l'affaire en justice.

Gilberte Lemieux-Vachon est morte le 1er avril 2011 à l'hôpital de Saint-Eustache, où elle avait été transportée pour traiter une plaie de pression au coccyx. L'octogénaire vivait depuis un an au CHSLD de Saint-Eustache, après un accident vasculaire cérébral qui avait grandement réduit sa mobilité et nécessité une aide constante du personnel soignant.

Les enfants de Mme Lemieux ont porté plainte au protecteur du citoyen parce qu'ils estiment que le personnel soignant du CHSLD n'a pas signalé à temps la plaie au médecin.

La blessure (de stade II) a été notée dans son dossier médical le 12 février 2011. Une infirmière avait toutefois signalé au dossier une rougeur importante près du coccyx dès le 8 octobre 2010. Le médecin de Mme Lemieux n'a pas été averti avant le 16 mars 2011, et l'infirmière clinicienne n'en a pris connaissance que le lendemain, lorsque la vieille dame a été admise à l'hôpital.

Le bureau du coroner du Québec, qui a aussi mené une enquête sur cette affaire, a conclu que, même s'il n'est pas possible de dire que les erreurs commises par le personnel du CHSLD ont causé la mort de Mme Lemieux-Vachon, cette dernière «n'aurait pas dû mourir de cette façon et à ce moment-là».

Bien que l'établissement de santé ait reconnu certaines lacunes dans l'évaluation et la surveillance de Mme Lemieux et corrigé ses façons de faire à la suite de l'incident, la famille est en colère. «Nous avions une confiance aveugle dans notre système de santé», a déclaré Gilbert Vachon, son fils, lors d'un point de presse organisé avec le soutien de l'Association québécoise des retraités des secteurs public et parapublic, qui milite pour les droits des aînés au Québec.

Devant les médias, M. Vachon a montré une photographie de la plaie de sa mère, qui avait atteint une superficie de 5 cm sur 5. «Ça, j'appelle ça de la négligence», a-t-il dit, la gorge nouée, alors qu'il brandissait l'image, très difficile à regarder.

Dans son rapport, le protecteur du citoyen conclut que le suivi de la plaie n'a pas été fait conformément aux normes de la direction des soins infirmiers de l'établissement. Son enquête a aussi montré que l'évolution de la plaie n'a fait l'objet «d'aucun suivi documenté en termes d'interventions préventives à réaliser ou mises en place.»

Après cet incident, le CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes, dont relève le CHSLD, a fait un examen de conscience et mis en place un plan d'action qui prévoit notamment l'inscription de toute plaie dans un registre commun et une formation du personnel. Le protecteur du citoyen recommande au CSSS d'implanter ces mesures de façon prioritaire.

Le CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes n'a pas été en mesure de préciser s'il y avait eu des mesures disciplinaires contre des employés. La porte-parole Jacqueline Lepodevin a souligné qu'il s'agissait d'un incident isolé, bien que malheureux et regrettable.




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