Un incident force l'IUSMM à revoir ses pratiques

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Dans son rapport publié le 8 décembre sur l'incident survenu à l'Institut universitaire en santé mentale de Montréal, le Protecteur du citoyen dresse des constats « préoccupants » et émet une série de recommandations.

Photo Robert Skinner, Archives La Presse

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En mars 2016, un homme qui se trouvait en isolement à l'Institut universitaire en santé mentale de Montréal est parvenu à dévisser la fenêtre et la moustiquaire anti-suicide de sa chambre. Si l'incident n'a pas eu de conséquence fâcheuse, il a amené le Protecteur du citoyen à analyser les pratiques de l'établissement. Dans un rapport publié le 8 décembre, il dresse des constats « préoccupants » et émet une série de recommandations.

L'usager au coeur de l'enquête s'est présenté aux urgences de l'Institut le 16 mars 2016 « après avoir posé un geste suicidaire à son domicile », peut-on lire dans le rapport. Il a aussitôt été hospitalisé.

Le 20 mars, vers 10 h 30, une infirmière a déterminé que l'homme avait besoin d'être placé en isolement. Les règles de pratique veulent que les intervenants surveillent leur patient par la fenêtre de la porte de la chambre d'isolement. Or, dans le cas présent, l'homme « se plaçait debout, le nez collé sur la vitre, de manière à bloquer la vue de la chambre ».

Le Protecteur constate que de 16 h à 19 h 30, l'évaluation du patient n'a pas été refaite comme le veut la règle, et ce, même si le patient a tenu des propos suicidaires. Selon le Protecteur, « la mesure d'isolement qui visait à protéger l'usager de lui-même a eu l'effet inverse et l'a plutôt mis en danger ».

UN LIT PROBLÉMATIQUE

Peu après 19 h 30, le patient est parvenu à retirer la fenêtre de la chambre et à déboulonner la moustiquaire à l'aide d'une manivelle de son lit. Le Protecteur note qu'un rapport d'une unité d'évaluation de l'Institut daté de 2014 recommandait que ces lits soient changés, ce qui n'a pas été fait.

Au moment des faits, quatre agents de sécurité sont arrivés sur les lieux et sont parvenus à convaincre l'usager de revenir dans sa chambre. Une intervention qualifiée de « rapide et efficace » par le Protecteur. Malgré tout, ce dernier constate que les intervenants ne sont « pas formés pour effectuer des interventions physiques sécuritaires auprès des usagers ». Une lacune dont serait « consciente » la direction, selon lui.

Hospitalisé du 16 mars au 14 avril, l'usager a été placé en isolement « non planifié » pendant huit jours au total. Ce type d'isolement se déroule normalement en contexte d'urgence et ne nécessite pas le consentement de l'usager. « Or, l'analyse du présent dossier nous porte à croire que le recours à la mesure d'isolement est vite devenu systématique », même si la situation n'était pas nécessairement urgente, affirme le Protecteur.

Il note aussi que dans leur documentation, les intervenants de l'Institut disent avoir recours à un « retrait en chambre » - une pratique qui s'apparente à un « isolement non déclaré », dit le Protecteur.

UN PREMIER INCIDENT DU GENRE « EN 143 ANS »

Danis-Stéphane Tremblay, directeur adjoint à la Direction des programmes santé mentale et dépendance du CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal, indique que même si l'incident « n'a pas eu de conséquence grave » et était « le premier du genre à survenir en 143 ans d'opération » à l'Institut, différentes mesures ont été apportées depuis.

Notamment, les manivelles des lits de l'unité de soins intensifs ont été soudées et des lits sur mesure seront commandés. Les agents de sécurité ont reçu des formations complémentaires pour « bonifier leurs interventions de nature physique ». Enfin, le personnel a reçu un rappel sur l'importance de la surveillance de la clientèle et sur les interventions lors d'une procédure d'isolement.




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