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Chutes: des systèmes déficients dans les CHSLD du Québec

Des centaines d'appareils destinés à éviter les chutes d'aînés dans les Centres... (Photo: François Roy, archives La Presse)

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Photo: François Roy, archives La Presse

Des centaines d'appareils destinés à éviter les chutes d'aînés dans les Centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) du Québec pourraient être défectueux, révèle un nouveau rapport du Bureau du coroner. Disponible en deux versions, l'appareil SMART est posé dans les lits des personnes âgées à haut risque de chutes et doit sonner l'alarme quand ceux-ci tentent de se lever. Mais le modèle le moins dispendieux du produit, qui est acheté par 95% des établissements de la province, est déficient conclut le coroner Michel Trudeau.

C'est en enquêtant sur la mort de Madeleine Bélisle, survenue en janvier 2011, que le coroner Trudeau a découvert cette problématique. Cette nonagénaire, qui souffrait de démence et de plusieurs troubles cardiaques, habitait depuis quatre ans au CHSLD Hubert-Maisonneuve à Rosemère. Parce qu'elle était à haut risque de chuter, elle était placée sous contention la nuit dans son lit.

En février 2010, Mme Bélisle se plaignait de la ceinture abdominale de contention qu'on lui avait installée. L'équipe soignante du CHSLD et la famille de la résidente ont donc décidé de remplacer la ceinture par le système SMART. Il s'agit d'un coussinet qui est placé sous le résident lorsqu'il est couché. Ce coussinet est relié à un appareil branché directement à la clochette d'alarme. Si le résident se déplace du coussinet ou si la prise de la cloche d'appel se débranche, un signal d'alarme est déclenché et le personnel peut intervenir rapidement pour tenter d'éviter la chute du résident. La majorité des établissements accueillant des aînés en perte d'autonomie possède ces appareils.

Dans la nuit du 27 janvier 2011, une infirmière a trouvé Mme Bélisle morte, couchée sur le plancher à côté de son lit. Le système SMART n'avait pas fonctionné. Le coroner Trudeau a voulu savoir pourquoi.

En enquêtant, il a découvert que deux catégories d'appareils SMART existent. Le premier modèle possède un connecteur noir en Y qui permet de relier le système SMART à la cloche d'appel. Dans le cas du deuxième modèle, le connecteur en Y est de couleur blanche.

La différence entre les deux produits est majeure. Celui avec le connecteur blanc est sécurisé. C'est donc dire que si le système se débranche, l'alarme est déclenchée. Au contraire, le système avec le connecteur noir, qui est 40$ moins cher que son vis-à-vis, n'est pas sécurisé et ne sonne pas lorsque débranché.

Selon le rapport du coroner, les systèmes SMART avec connecteur noir sont choisis par 95% des CHSLD au Québec. Mais tout comme le CHSLD Hubert-Maisonneuve, plusieurs établissements peuvent ignorer la différence entre les deux types de modèles. Le coroner estime que les systèmes SMART ne devraient être installés qu'avec des connecteurs blancs sécurisés. «On devrait abolir les autres types de connecteurs», plaide-t-il, tout en ajoutant que «la différence de prix ne devrait avoir aucune incidence sur le choix du connecteur».

Le coroner Trudeau souhaite que les CHSLD du Québec soient informés de la situation afin de procéder à une vérification de leurs systèmes SMART et «d'éliminer tout type de connecteurs inappropriés».




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