Médecins et pharmaciens: les nouveaux pushers?

À la fin du mois de septembre, La Presse a obtenu des rendez-vous dans six cliniques. Quatre médecins ont prescrit des narcotiques à notre journaliste, qui simulait un mal de dos. Nous avons repassé ces quatre ordonnances dans sept pharmacies à l'aide de simples photocopies ou en forgeant carrément de nouvelles ordonnances. En moins de trois semaines, nous avons ainsi obtenu près de 400 comprimés de morphine, une drogue de choix dans la rue. Les médecins et les pharmaciens sont-ils les nouveaux pushers ?

Notre histoire était le récit «classique» des toxicomanes qui cherchent à se faire prescrire des narcotiques. Une douleur aiguë au dos qui avait commencé quelques jours auparavant, impossible à calmer avec les produits en vente libre. La fausse patiente avait connu un épisode semblable il y a trois ans, avait calmé la douleur à l'aide d'anti-inflammatoires, mais avait malheureusement développé un ulcère d'estomac à cause de ces produits.

Confrontés à notre simulatrice, quatre médecins sur six ont prescrit des opiacés d'ordonnance, parfois au terme de consultations qui duraient moins de cinq minutes. Dilaudid, hydromorphone, Tramadol, Statex: tous des dérivés de la morphine, un produit extrêmement populaire chez les toxicomanes et qui peut, s'il est pris pendant un certain temps, provoquer une accoutumance.

Dangereux à forte dose

À forte dose, la prise de ces produits est d'ailleurs très dangereuse: La Presse a obtenu des chiffres du Bureau du coroner qui montrent que 864 personnes sont mortes de façon accidentelle (non par suicide) entre 2000 et 2012 par intoxication aux médicaments opioïdes. Le Bureau du coroner n'est pas en mesure de préciser dans combien de cas ces médicaments avaient été prescrits par des médecins.

L'été dernier seulement, 15 personnes sont mortes de surdoses d'opiacés, souvent liées au Fentanyl, l'un de ces médicaments d'ordonnance.

Dans plusieurs cliniques que nous avons visitées, des affiches avertissaient pourtant les clients dès l'entrée: «nous ne prescrivons pas de narcotiques», stipulait-on clairement. Deux médecins ont en effet refusé de nous prescrire des opiacés et nous ont plutôt recommandé la prise d'anti-inflammatoires, doublés d'un puissant antiacide pour protéger l'estomac.

Ordonnances forgées de toutes pièces

À la suite de ces visites, nous avons numérisé l'une de ces ordonnances, plus facile à contrefaire puisqu'elle était rédigée à l'ordinateur. Nous l'avons réimprimée en trois exemplaires. Deux pharmacies visitées sur trois ont accepté de nous donner les médicaments sur présentation de ces photocopies. Dans la dernière, le pharmacien nous a simplement dit qu'il lui fallait l'original pour nous donner le médicament. Aucune autre question ne nous a été posée.

Cette ordonnance comportait également un renouvellement: le médecin avait prescrit un total de 60 comprimés, qui devaient être donnés au patient en 2 fois, avec un délai minimal de 5 jours. Nous sommes allés renouveler notre ordonnance beaucoup trop tôt, moins de 72 heures plus tard. Le pharmacien nous a remis les 30 autres comprimés sans poser de question.

Au vu de la facilité avec laquelle l'expérience se déroulait, nous l'avons poussée encore plus loin. À l'aide d'un logiciel de traitement de photo, facilement accessible sur l'internet et dont la manipulation est aisée, nous avons modifié des éléments de cette même ordonnance. De 60 comprimés, nous sommes passés à 120. Nous avons changé la date de consultation et contrefait la signature du médecin.

À la pharmacie où nous avons présenté cette ordonnance falsifiée, personne n'a bronché. Aucune question ne nous a été posée et on n'a manifestement pas communiqué avec le médecin. Nous avons pu obtenir notre ordonnance à raison de 30 comprimés à la fois, dans un délai de 15 jours.

Ordonnances visibles en un clic

Pour les médecins et les pharmaciens qui ont accès au Dossier santé Québec (DSQ), nos multiples ordonnances étaient pourtant visibles en quelques clics. La Dre Marie-Ève Goyer, spécialiste en dépendances, qui a accepté d'examiner les résultats de notre enquête, a pu voir en quelques secondes cinq de nos sept ordonnances - dont certaines qui étaient issues d'ordonnances falsifiées - s'afficher sur son écran d'ordinateur.

«Les pharmaciens qui vous ont donné ces médicaments sont branchés sur le réseau. Ils ont accès à ces données. Il leur aurait fallu une seconde pour voir que vous aviez autant de prescriptions, toutes récoltées chez des médecins différents», souligne-t-elle.

Aucun système de contrôle

Pourquoi ne pas l'avoir fait? Le DSQ est encore peu utilisé. «Ils ne le savent pas, ou c'est mal implanté, dit la Dre Goyer. Ce que votre enquête dit, c'est qu'on n'a aucun système de contrôle. On est très en retard au Québec sur l'informatisation.»

Pour la médecin, qui traite une clientèle de toxicomanes, notre tournée est «typique de la run de lait» d'une personne devenue dépendante de la morphine. «Ce que vous avez démontré, c'est qu'il est possible de consulter autant de médecins et de pharmaciens pour la même chose en si peu de temps sans qu'un drapeau rouge se lève.»

Selon elle, les médecins prescripteurs n'ont pas commis de faute professionnelle, mais ils auraient pu poser davantage de questions sur le présumé ulcère d'estomac avant d'en déduire qu'on ne pouvait prescrire des anti-inflammatoires. Ils auraient également pu poser davantage de questions pour cerner le risque de dépendance du patient.

«La morale de l'histoire, du point de vue d'un médecin qui ramasse les méfaits des narcotiques, c'est que la prescription de ce type de produit a été banalisée. Et nous, ça fait longtemps qu'on sonne l'alarme.»

«Il faut un contrôle plus sévère», dit Charles Bernard, président du Collège des médecins

Comment réagissez-vous à cette enquête?

Peu importe les mesures que vous allez prendre, il n'y aura pas d'étanchéité totale, c'est impossible. Des gens vont détourner le système pour obtenir des substances illégales et ils vont utiliser toutes sortes de stratagèmes. Les médecins ne sont pas des policiers. On leur apprend à être empathiques et à l'écoute. Et en plus, on est dans un contexte de sans-rendez-vous, où les patients ne sont pas connus. Alors c'est sûr que c'est facile d'obtenir ces ordonnances. On est les premiers à le reconnaître.

Est-ce que les médecins manquent de vigilance au sujet des narcotiques?

C'est un problème mondial et surtout nord-américain. Et nous, au Québec, on est les moins mauvais de tous. C'est nous qui en prescrivons le moins. Attention: on est dans le trouble pareil, on s'entend. Il s'en prescrit trop. Mais quand on se compare aux autres, au Canada, aux États-Unis, on se console. La douleur, c'est difficilement évaluable. Il faut des bons questionnaires, il faut un bon examen. Il reste une part de subjectivité. Parlez aux spécialistes de la douleur, et c'est ce qu'ils vont vous dire.

Devrait-on réglementer davantage la prescription de narcotiques?

Ce n'est pas une situation facile. Parce que les narcotiques ont aussi certaines vertus dans ces circonstances bien précises. Malheureusement, au Canada, avant 1996, on avait un contrôle beaucoup plus serré sur ces produits parce qu'il était fait par Santé Canada et la GRC. Nous, on avait des cas qui nous étaient signalés et on pouvait enquêter dessus. [En 1996, Santé Canada a abandonné ce contrôle sur les narcotiques et transféré la responsabilité de la prescription aux médecins].

Devrait-on revenir à cette situation?

Je pense que ça pourrait être une des solutions. Il faut un contrôle plus sévère. Est-ce que ça passe par des mesures plus policières? Peut-être. Nous, on est aussi en faveur d'une ordonnance en trois copies. Actuellement, vous avez une ordonnance et vous en faites ce que vous voulez. Mais s'il y avait une copie dans le dossier du médecin, une pour le pharmacien et une pour un organisme de contrôle, il y aurait un registre central et on pourrait voir où sont les abus. Comment se fait-il qu'en 2014 les médecins ne sont pas tous reliés informatiquement pour voir si un de leurs patients «magasine» ? Vous avez entièrement raison. Toutes les cliniques ne sont pas reliées, contrairement aux pharmacies et aux hôpitaux, qui le sont presque tous. Avec le Dossier santé Québec, il va y avoir une facilité à contrôler les ordonnances et on va pouvoir repérer les personnes qui abusent.

Quand le Dossier santé Québec sera-t-il effectif partout?

Avec le DSQ, au Québec, on s'est trompés. Ça nous a pris énormément de temps, ç'a été chaotique. Mais depuis un an, c'est centralisé, c'est géré par la Régie de l'assurance maladie. L'implantation va bien et d'ici un an et demi, deux ans, l'ensemble des médecins et des pharmaciens vont être branchés.

Au Collège des médecins, vous avez accès aux profils de prescription des médecins?

Oui, nous avons accès aux profils de prescription lorsqu'on fait une inspection professionnelle. On peut vite constater s'il y a des profils déviants et on intervient. La conséquence, c'est que certains médecins ne peuvent plus prescrire d'opioïdes. Dans d'autres cas, ce sont les médecins eux-mêmes qui nous demandent de ne plus pouvoir prescrire. Il faut dire qu'il y a des médecins qui sont soumis à des pressions, dans des petites cliniques situées en milieu défavorisé. Certains médecins se sentent parfois même menacés. Il y a des médecins qui refusent d'en prescrire, mais il faut faire attention, parce que si on rend ce produit inaccessible, malgré tout ce qu'on peut dire contre la morphine, c'est utile et nécessaire dans certaines circonstances.

Seulement 70 médecins au Québec ne peuvent pas prescrire d'opioïdes. Pourquoi ne sévissez-vous pas davantage?

On a des programmes pour examiner les profils des médecins qui travaillent en solo, ceux qui ont plus de 35 ans de pratique. Avec les ressources qu'on a, on ne peut pas examiner les 20 000 médecins. Mais on agit aussi sur signalement. Un pharmacien, par exemple, qui verrait des prescriptions inappropriées a le devoir de nous avertir. Soyez assurée que lorsqu'on nous signale un problème, le Collège agit.

Est-ce que les médecins devraient suivre une formation obligatoire sur la prescription de narcotiques?

On veut rendre cette formation obligatoire à l'intérieur des programmes de formation de tous les médecins. C'est ce dont on discute actuellement avec les universités. On a produit des guides de pratique sur la question et tous les médecins y ont accès.

«Il y a des failles dans le système», dit Bertrand Bolduc, président de l'Ordre des pharmaciens

Comment réagissez-vous à cette enquête?

Ça montre qu'on a toujours un problème avec les narcotiques. C'est jamais facile pour les pharmaciens d'être en équilibre entre l'empathie et la méfiance. Il ya toujours des gens qui vont réussir à passer au travers du système. Est-ce qu'on peut être plus vigilants? C'est sûr. Clairement.

Est-ce que les pharmaciens manquent de vigilance lorsqu'ils reçoivent une ordonnance de narcotiques?

On incite nos membres à adopter la plus grande vigilance, surtout dans la situation où c'est un patient qu'on ne connaît pas, qu'on n'a jamais vu, et qui arrive avec une prescription. Mais ça arrive que des gens ont des douleurs et ont réellement besoin de ce genre de produit. Donc, entre les gens qui en ont vraiment besoin et les gens qui sont en train de nous frauder, c'est difficile de tracer une ligne.

La majorité de ces ordonnances étaient visibles dans le Dossier santé Québec (DSQ) de notre fausse patiente. Pourquoi les pharmaciens n'ont-ils pas fait cette vérification de base?

Ça aurait dû être fait. Est-ce que tous ces pharmaciens sont branchés? On est en cours de branchement un peu partout. Et c'est un système qui commence, donc tout le monde n'est pas encore habitué de l'utiliser. Mais de plus en plus de gens vont aller consulter le DSQ, et c'est très clairement une piste de solution à ce problème d'abus. Oui, normalement, dans cette situation, on aurait pu facilement détecter la falsification. Oui, il va falloir informer nos membres.

Quel est le pourcentage de pharmacies qui sont reliées au DSQ?

On arrive bientôt à la totalité. Certaines pharmacies ont encore des problèmes informatiques. Mais la consultation du DSQ, ça reste une étape supplémentaire à faire pour le pharmacien, qui lui prend du temps.

L'un des pharmaciens a refusé une ordonnance photocopiée, mais nous a laissé partir sans poser de questions. Qu'aurait-il dû faire?

Dans un monde idéal, il vous aurait mis des menottes et aurait appelé la police, mais ce n'est pas toujours facile. Les gens qui s'essaient, ils vont voir qu'on se doute de quelque chose et ils vont s'enfuir. Mais la procédure, c'est d'appeler la police.

Le programme Alerte, qui permet à un pharmacien de signaler des patients qui se présentent avec des ordonnances douteuses, a beaucoup de failles. Seules les pharmacies d'un secteur restreint sont avisées. Devrait-il être revu?

On le révise régulièrement. Il faut le renforcer, c'est clair. À une époque, on envoyait les alertes partout au Québec. C'était peut-être un peu trop. Mais on réalise qu'il y a des gens qui vont dans plusieurs quartiers. Alors oui, dans certains cas, il faudrait peut-être aller un peu plus loin qu'un seul secteur.

Croyez-vous que notre enquête était nécessaire?

On est conscients qu'il y a des failles dans le système. Les tricheurs vont continuer à tricher. On va mettre d'autres barrières et ils vont réussir à en contourner certaines. La plupart des cas sont faciles à repérer, ils ont un profil particulier. Vous, vous êtes en santé, vous n'avez pas un look de narcomane.

Mais les gens dépendants à la morphine sont souvent un nouveau type de toxicomanes, ils sont devenus dépendants à la suite d'une opération. Ils n'ont pas nécessairement l'air de toxicomanes.

Ce profil de nouveau toxicomane n'est pas le plus fréquent. C'est le bon vieux profil qu'on voit en pharmacie. Et en région éloignée en particulier, on peut facilement le détecter.

6 cliniques et 8 pharmacies

Clinique numéro 1

Notre-Dame-de-Grâce

Diagnostic: spasme musculaire

Durée de la consultation: une dizaine de minutes

Ordonnance: Compte tenu de mon ulcère, les anti-inflammatoires sont déconseillés. Afin de soulager la douleur et d'arriver à dormir, la médecin me prescrit 10 comprimés de Dilaudid, 1 mg. Si la douleur persiste, je dois reconsulter. Elle m'envoie aussi passer une radiographie de la colonne vertébrale.

Clinique numéro 2

LaSalle

Diagnostic: entorse lombaire

Durée de la consultation: moins de cinq minutes

Ordonnance: Après un examen sommaire, le médecin prescrit un relaxant musculaire et 30 comprimés d'hydromorphone, 2 mg. La prescription est non renouvelable.

Clinique numéro 3

Hochelaga-Maisonneuve

Dignostic: douleur musculaire aiguë

Durée de la consultation: moins de 10 minutes

Ordonnance: La médecin pose beaucoup de questions sur mon «ulcère» passé. «Avez-vous vomi du sang?», me demande-t-elle. Quand je réponds par la négative, elle prescrit un nouveau médicament, un anti-inflammatoire doublé d'un antiacide.

Clinique numéro 4

Villeray - Saint-Michel

Diagnostic: entorse lombaire aiguë

Durée de la consultation: une quinzaine de minutes

Ordonnance: Normalement, me dit le médecin, le médicament de choix serait un anti-inflammatoire. Il me demande si j'ai subi une gastroscopie pour diagnostiquer l'ulcère. Quand je réponds oui, il m'indique qu'il opte pour un relaxant musculaire et 30 comprimés de Tramadol, 37,5 mg. Il me recommande aussi d'aller consulter un physiothérapeute.

Clinique numéro 5

Centre-ville

Diagnostic: douleurs musculaires et articulaires aiguës

Durée de la consultation: 7 minutes

Ordonnance: le médecin me prescrit du Tylenol, 500 mg et un anti-inflammatoire. Quand je lui rappelle mes «ulcères» survenus dans le passé, il rétorque que les nouveaux produits sont maintenant doublés d'antiacides pour protéger l'estomac.

Clinique numéro 6

Verdun

Diagnostic: entorse lombaire

Durée de la consultation: 20 minutes

Ordonnance: Après un examen physique complet, le médecin me prescrit une radiographie, un relaxant musculaire et 30 comprimés de Statex, 5 mg. L'ordonnance est renouvelable une fois après un minimum de 5 jours.

Pharmacies 1 à 4

Jean Coutu, Pharmaprix, Proxim, Brunet.

Aucun pharmacien n'a vu que nous avions reçu plusieurs dizaines de comprimés de morphine en quelques jours. Ils nous ont tous donné les recommandations d'usage par rapport aux narcotiques: ces produits provoquent de la somnolence et la prise d'alcool est prohibée.

Pharmacies 5 et 6

Uniprix et Familiprix

Nous avions en main une ordonnance numérisée, puis réimprimée en taille réelle. Les médicaments nous ont été donnés sans la moindre question. Chez Familiprix, nous sommes retournés pour un renouvellement précoce, après moins de 72 heures. Le pharmacien a honoré l'ordonnance, qui stipulait pourtant que cinq jours devaient s'écouler avant le renouvellement, sans poser de question.

Pharmacie numéro 7

Pharmaprix

Comme les pharmacies de cette chaîne ne sont pas reliées entre elles, il aurait été impossible de voir que j'avais déjà récolté des comprimés une semaine plus tôt. Cependant, notre ordonnance réimprimée ne passe pas. Votre document est une photocopie, m'indique le pharmacien. «On a besoin de l'original pour vous donner vos médicaments.» On me laisse partir sans plus de questions.

Pharmacie numéro 8

Pharmacie indépendante

À l'aide du logiciel Photoshop, nous avons doublé le nombre de comprimés à recevoir ainsi que la date de prescription. Nous avons imité la signature au bas de l'ordonnance. Personne ne s'en est rendu compte à la pharmacie. On nous a remis nos produits sans aucune question.

Combien tout cela vaut-il sur le marché noir?

Grosso modo, la morphine se détaille un peu moins de 1 $ le milligramme dans la rue. Au total, nos 370 comprimés, qui ont coûté moins de 200 $ en pharmacie, valaient environ 1500 $ dans la rue.