Les urgences en Ontario: la force d'une équipe

Chaque année, quand il est question de l'attente dans les urgences du Québec,... (Photo David Cooper, Toronto Star)

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Chaque année, quand il est question de l'attente dans les urgences du Québec, le nom de l'Ontario revient sur toutes les lèvres: c'est le modèle à suivre. La Presse s'est rendue dans l'un des hôpitaux les plus sollicités de Toronto, pour voir comment les équipes médicales s'y prennent.

L'ordinateur donne au Dr Michael Schull la liste de tous les patients aux urgences de cet hôpital universitaire situé à une dizaine de kilomètres du centre-ville de Toronto. Une dizaine de patients n'ont pas encore vu de médecin.

«Il y en a un dans la liste qui attend depuis trois heures. C'est trop long, c'est inacceptable. Il faut aller voir ce qui se passe», dit l'urgentologue, qui consacre depuis des années ses travaux de recherche à l'attente aux urgences.

Il regarde un écran dans l'une des quatre zones des urgences. Il est dans la zone orange. La zone mauve est consacrée aux cas mineurs; la bleue, aux urgences moyennes, comme des maux de tête suspects; la verte, aux cas critiques (traumatologie, cardiologie). La zone orange reçoit les cas qui se situent entre le bleu et le vert.

L'infirmière clinicienne en chef, Thao, roule à fond de train, son téléphone à la main. Elle joue un nouveau rôle dans l'hôpital: elle gére le «flot des patients», explique-t-elle.

«Si un patient est bloqué en attente de ses analyses de sang, j'appelle le laboratoire pour voir ce qui passe. Je m'occupe aussi d'expédier le plus rapidement possible aux médecins les résultats des radiographies et des tomodensitométries. J'appelle les spécialistes. Je travaille généralement devant mon ordinateur, mais je suis d'abord et avant tout infirmière. Il m'arrive donc d'aller sur le terrain quand il y a trop de patients, comme c'est le cas aujourd'hui.»

Des ambulanciers passent les portes des urgences avec des malades sur des civières. Une quinzaine de dossiers de patients s'empilent sur le comptoir du triage. Deux infirmiers s'activent, avec Thao en renfort. Une jeune patiente revient avec les résultats de ses analyses sanguines. Elle n'a pas encore vu le médecin. Graham, l'un des infirmiers, constate rapidement qu'elle aura besoin d'antibiotiques pour une infection urinaire. Il lui dit de rentrer chez elle; un médecin va la rappeler pour l'ordonnance. La jeune femme pousse un soupir de soulagement: son attente vient de prendre fin.

Un autre patient se présente au triage avec des douleurs à la poitrine. Il a la nausée et des douleurs quand il respire. L'infirmier lui remet deux cachets pour les brûlures d'estomac. Comme le veut le protocole, on l'envoie ensuite directement passer un électrocardiogramme. Peu à peu, la salle d'attente se vide. Il y a soudainement des chaises libres.

«Nous travaillons en équipe, ici, explique l'infirmier. Il faut être flexible, faire preuve de créativité. Il ne faut pas hésiter à appeler des ressources à l'extérieur de l'hôpital, notamment pour les problèmes psychiatriques. On a une bonne collaboration avec les médecins, ça aide beaucoup. On peut, par exemple, les appeler directement pour demander une échographie ou une radiographie.»

Le Dr Keith Rose, directeur général médical du Sunnybrook Health Sciences Centre de Toronto, raconte que tout n'a pas toujours été rose dans les urgences de l'Ontario. Mais les chiffres parlent d'eux-mêmes. L'attente a diminué de 15,4% en moyenne depuis quatre ans, selon les données les plus récentes. Ces données émanent de 128hôpitaux qui ont accueilli 90% de toutes les visites aux urgences.

Pour les patients dont l'état de santé a nécessité une hospitalisation, on parle d'une diminution moyenne de l'attente de 8,8 heures, avec 44% des patients qui ont reçu des soins en moins de 8 heures. Malgré cette amélioration, plus de la moitié des patients ne sont pas traités dans la cible de huit heures.

C'est bientôt l'heure du souper. Les urgences sont redevenues calmes. Les deux infirmiers au triage prennent le pouls de la situation avant l'heure de pointe habituelle du soir.

«C'est bizarre, mais on dirait que la population est devenue plus exigeante depuis que le gouvernement a fixé de nouvelles cibles pour l'attente, dit Graham en classant des fournitures médicales. Les patients connaissent leurs droits et ne se gênent pas pour nous le faire savoir. C'est la mauvaise facette de notre performance.»

Le chef des urgences, le Dr Jeffrey Tyberg, explique avec fierté que l'hôpital est parvenu à mettre à contribution les médecins spécialistes dans la performance des urgences, un élément essentiel, croit-il. En chirurgie, par exemple, les cardiologues et les orthopédistes ont quatre heures pour voir un patient et prendre la décision qui s'impose.

«Par définition, les urgences ne devraient être qu'un lieu de transit pour les patients, estime le Dr Tyberg. Il faut les voir comme une salle de classe. Ce serait impensable d'entasser 40 élèves dans une classe où il n'y aurait que 30 pupitres. C'est la même chose pour les urgences. Nous avons donc décidé d'avoir constamment 5% de nos civières libres pour éviter les débordements.»

Cette décision a forcé les préposés à nettoyer les civières et les lits aux étages plus rapidement. Et elle a permis d'instaurer un nouveau protocole. «Lit ou pas aux étages, on ordonne le transfert des patients quand ça déborde, ajoute l'infirmier. Et on constate que des lits d'hospitalisation apparaissent comme par magie même si ça ne fait pas toujours l'affaire des infirmières.»

Un hôpital victime de son succès

Les performances des hôpitaux de l'Ontario ont fait apparaître un phénomène: les visites aux urgences de l'hôpital Sunnybrook ont grimpé de 35% cette année comparativement à 2008, fait remarquer le Dr Keith Rose, directeur médical de Sunnybrook. Les experts s'expliquent mal cette augmentation, également constatée dans d'autres établissements de la province. Le vieillissement de la population n'explique pas tout. «Il se pourrait bien que nos urgences soient victimes de leurs succès», avance le Dr Rose.

Il rappelle que l'Ontario part de loin. La province a vécu une crise sans précédent à la fin des années 90, sous le gouvernement de Mike Harris. À cette époque, une commission avait reçu le mandat de restructurer la mission de plusieurs hôpitaux ou d'en ordonner carrément la fermeture.

«Les choses ont changé il y a six ou sept ans, quand le premier ministre Dalton McGuinty a décidé de faire de l'accès aux soins primaires l'une de ses priorités, explique le Dr Rose. C'est là que le travail a commencé pour nous. Nous avons décidé de faire de nos urgences les poumons de notre hôpital. Mais pour y parvenir, il a fallu d'abord changer les mentalités et faire réaliser à nos médecins que, si ça va mal aux urgences, ce n'est pas uniquement le problème des urgences, c'est celui de tout l'hôpital.»

L'Ontario a donc établi une façon uniforme de mesurer l'attente et d'établir des cibles à atteindre. On a aussi créé une mesure incitative majeure: le paiement à la performance. Ce mode de financement, déjà en place dans d'autres provinces, comme en Colombie-Britannique, est actuellement à l'étude en Alberta et au Québec.

Contrairement au Québec, qui mesure le temps d'attente aux urgences à partir du moment où un patient est couché sur une civière jusqu'à ce qu'il soit hospitalisé ou obtienne son congé, l'Ontario a décidé de tout calculer. Le compteur commence donc à tourner dès que le patient passe les portes des urgences. Ainsi, la province estime que la cible d'attente acceptable est de huit heures pour les cas complexes (qui nécessitent des examens ou l'hospitalisation). En ce qui concerne les cas plus simples, comme une coupure, la cible maximale est de quatre heures.

Aujourd'hui, quand on entre au Sunnybrook, on se croirait dans un grand centre commercial. L'entrée principale est ouverte sur cinq étages. Il y a une pharmacie, une immense boutique de cadeaux, une lunetterie et l'aire alimentaire, qui offre sushis et repas du jour. L'hôpital date des années 60, mais il a été entièrement rénové à coups de millions. C'est vaste et ça respire le neuf. Toutes les chambres sont individuelles.

«Il y a quatre ans, ça pouvait prendre jusqu'à 30 heures, ici, avant qu'un patient soit hospitalisé. Maintenant, on parle d'un délai de 17 heures ou moins à partir du triage jusqu'à l'admission aux étages, dit le Dr Rose. On a encore plusieurs défis à relever, concède-t-il. En ce moment, nous travaillons très fort pour que les patients soient vus par un médecin en deux ou trois heures au maximum. On aimerait aussi pouvoir éviter le plus possible les admissions. Par exemple, on aimerait pouvoir renvoyer chez eux les patients en attente de résultats d'analyses. Et si l'état de santé d'un patient est acceptable, on aimerait implanter des mesures pour qu'il obtienne un rendez-vous le lendemain avec son médecin de famille.»

Afin de s'améliorer encore, l'hôpital compte sur l'ajout de lits de soins de longue durée dans d'autres établissements de santé. De l'avis du Dr Rose, il faut aussi accroître les soins à domicile.

«Tous les jours, 65 patients occupent nos lits, certains depuis plus de 100 jours, tout simplement parce qu'il n'y a pas de ressources pour les prendre en charge à l'extérieur de l'hôpital. Il faut changer ça et libérer les lits.»

L'iPhone aux urgences

Le Dr Mike Feldman prend une gorgée de jus dans la zone verte du Sunnybrook, celle de la traumatologie ou des urgences cardiaques. Il détache de sa ceinture son iPhone avant de retourner au chevet de ses patients. «On en a tous un, explique-t-il fièrement. On reçoit en temps réel des alertes quand des résultats d'analyses ou d'examens sont prêts. On gagne du temps parce qu'on n'a pas besoin d'aller voir l'ordinateur central. Et par le fait même, les patients attendent moins longtemps.»

Il explique qu'un chercheur se penchera bientôt sur les avantages de l'apparition de l'iPhone aux urgences. L'hôpital veut savoir à quel point il permet de gagner du temps et d'offrir des soins plus efficaces. La prochaine étape sera certainement l'iPad, croit le Dr Feldman. «On pourra un jour avoir accès directement aux radiographies ou à d'autres examens. Je suis convaincu que l'avenir passe par là.»

L'Ontario en chiffres

Toronto : 1er, la plus grande ville du Canada.

Population: 2,6 millions d'habitants

Budget de la santé de l'Ontario : 48 MILLIARDS

Taxe santé: de 0 à 900$

Sunnybrook Hospital est l'hôpital universitaire le plus sollicité de la province, qui accueille les cas les plus complexes. Un patient sur quatre aux urgences doit être hospitalisé.

100% : Le taux d'occupation moyen l'an dernier

Temps d'attente

3h13 : urgences mineures

8h : cas plus complexes

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