Changer de hanche... et rentrer à la maison!

Il n'y a pas si longtemps, le remplacement d'une hanche était suivi d'une hospitalisation de plus ou moins une semaine. Voilà qui est maintenant chose du passé. Au début du mois d'août, l'équipe du Dr Pascal-André Vendittoli, de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont, a réussi un tour de force: faire un remplacement total de la hanche en intervention chirurgicale d'un jour! Une première au Canada.

«J'ai été opéré tôt le matin et à 17 h 30, je suis sorti de l'hôpital avec des béquilles, mais en marchant», raconte François Marien, qui souffre d'arthrose chronique depuis environ 10 ans. Il y a deux ans, l'électricien âgé de 57 ans a commencé à avoir très mal. Au point de ne plus pouvoir pratiquer de sports et d'avoir de plus en plus de difficulté à faire son travail sur les chantiers de construction.

Lorsque le chirurgien orthopédique Pascal-André Vendittoli, spécialisé dans le remplacement de hanches et de genoux, lui a soumis son projet d'intervention chirurgicale d'un jour, il a d'abord hésité. Récupérer chez soi, c'est bien, mais rentrer à la maison le jour même d'une intervention chirurgicale considérée comme majeure, c'est quand même rapide...

«Il m'a dit que j'étais un bon candidat, que j'étais en forme et que je répondrais bien au protocole, raconte M. Marien, qui vit en appartement avec sa femme. J'avais tellement mal que j'étais prêt à tout, et puis j'avais entièrement confiance en lui. J'ai aussi été rassuré par le fait qu'un suivi serait fait chez moi par une infirmière et une physiothérapeute durant les premiers jours.»

Selon le D^r Vendittoli, de 50 à 60 % des personnes nécessitant un remplacement de la hanche seraient admissibles à l'intervention chirurgicale d'un jour.

«Il y a bien sûr des gens qui ont besoin d'être suivis après l'intervention. Parce qu'ils sont plus vieux, qu'ils ont des problèmes cardiaques, qu'ils sont seuls ou qu'ils ont une condition médicale particulière. Notre objectif est d'améliorer la qualité des soins et de rendre la procédure plus efficace. Même si, dans certains cas, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.»

Optimiser chacune des étapes

L'intervention comme telle n'a pas beaucoup changé. Il s'agit d'insérer une tige de titanium dans le fémur (parmi une vingtaine de tailles de tiges offertes!) et de remplacer la tête du fémur par une tête de grand diamètre en plastique ou en céramique, qui, elle, est vissée dans la cavité du bassin. Une procédure d'environ une heure trente s'il n'y a pas de complications.

«Ça a pris une heure dans mon cas, précise M. Marien. J'écoutais ma musique pendant l'intervention, parce qu'ils doivent quand même scier le fémur, je ne voulais pas entendre quoi que ce soit. Honnêtement, tout s'est bien passé, je n'ai ressenti aucune douleur. Tout de suite après l'intervention, une infirmière a commencé à me faire marcher. Ça faisait partie du protocole, de tout de suite bouger, marcher et mettre de la glace.»

Alors, qu'est-ce qui permet à l'équipe médicale de renvoyer le patient chez lui quelques heures après cette opération?

«L'idée de base est d'optimiser chacune des étapes d'intervention de manière à être le moins "invasif" possible, répond le D^r Vendittoli. Ça fait deux ans qu'on travaille à l'optimisation de ces étapes. On administre un cocktail d'analgésiques avant l'opération, de manière préventive. On a aussi revu nos techniques d'anesthésie, on a trouvé le moyen de faire une incision en coupant le moins de muscles possible, de réduire le saignement pendant l'intervention et de mieux fermer la plaie à la fin», résume ce spécialiste, dont l'équipe médicale pratique normalement 1000 remplacements de hanche par année.

Nouveau mode d'anasthésie

À ce jour, c'est l'anesthésie rachidienne qui était pratiquée pour ce type d'intervention. Après avoir consulté les spécialistes du Rush Presbyterian Hospital de Chicago, l'équipe du D^r Vendittoli a opté pour une anesthésie épidurale (semblable à celle administrée aux femmes qui accouchent), mais à très faible dose, de manière à ce que le patient soit «à la limite d'être gelé».

L'anesthésie était, selon le D^r Vendittoli, «le dernier morceau du puzzle» de l'optimisation de cette intervention.

«Avec l'anesthésie rachidienne [une injection dans la moelle épinière] actuellement pratiquée, le patient est éveillé, mais il ne sent rien du tout. Le problème, c'est qu'après l'intervention, il a souvent des faiblesses dans les jambes et parfois même des pertes de conscience, précise le D^r Vendittoli. Tandis qu'avec l'épidurale, l'injection se fait près de l'enveloppe de la moelle épinière sans la transpercer, de sorte qu'on gèle les jambes, mais sans effets secondaires.»

Deux ans de rodage

Avant de généraliser cette procédure, l'équipe du D^r Vendittoli veut réaliser 200 interventions au cours des deux prochaines années pour s'assurer de la qualité du programme. Le troisième patient a été opéré la semaine dernière. D'autres suivront. La prochaine étape sera d'étendre ce protocole aux remplacements de genou.

«On estime le coût additionnel à 250 $ par chirurgie [essentiellement dû à la médication], nous dit le D^r Vendittoli, pour une chirurgie qui coûte entre 16 000 $ et 18 000 $, donc, c'est vraiment négligeable. Si on réduit les coûts d'hospitalisation [d'environ 800 $ à 1000 $ par jour], je crois qu'on est gagnant. Mais il faut d'abord démontrer que c'est possible et sécuritaire. L'idée n'est pas de renvoyer le patient à la maison en mauvais état.»

Avant de quitter l'hôpital, les patients doivent pouvoir marcher au moins 40 m par eux-mêmes et monter et descendre des marches, précise le D^r Vendittoli. Le patient ne doit pas non plus avoir de restriction de mouvements, insiste-t-il. Aujourd'hui, François Marien n'a plus de douleur. «On s'habitue au mal, nous dit-il, mais aujourd'hui, je n'ai vraiment plus aucune douleur. D'ici un an, je ferai probablement mon autre hanche.»