L'émission Enquête du 10 février, à laquelle j'ai participé, portant sur le décès tragique de Valérie Castonguay, a relancé la discussion à propos des erreurs médicales et de leur divulgation aux patients et à leurs familles. L'émission relate les difficultés qu'ont eues les parents de la jeune patiente à établir les événements qui ont mené au décès de leur fille à la suite d'une chirurgie plastique mineure sous anesthésie générale en cabinet privé.
L'émission Enquête du 10 février, à laquelle j'ai participé, portant sur le décès tragique de Valérie Castonguay, a relancé la discussion à propos des erreurs médicales et de leur divulgation aux patients et à leurs familles. L'émission relate les difficultés qu'ont eues les parents de la jeune patiente à établir les événements qui ont mené au décès de leur fille à la suite d'une chirurgie plastique mineure sous anesthésie générale en cabinet privé.
En prenant connaissance d'une telle catastrophe, on est naturellement porté à chercher les responsables, et c'est ce qui semble principalement avoir animé la discussion entourant le cas de Valérie Castonguay jusqu'à maintenant. Cependant, s'arrêter là me paraîtrait une erreur, car trouver un coupable ne nous assure en rien qu'un tel drame ne se reproduira pas.
Les erreurs médicales sont des phénomènes complexes. Grâce à des études sur le terrain, et maintenant à l'aide de simulateurs avancés qui nous permettent de reproduire de façon contrôlée les conditions présentes en milieu hospitalier, notre compréhension des erreurs a beaucoup progressé au cours des dernières années. Dans la majorité des cas, on trouve que les erreurs médicales sont le résultat d'un concours complexe de circonstances, et la ou les personnes qui commettent l'erreur sont souvent les derniers éléments d'une très longue chaine causale.
Le plus souvent, les dangers pour la sécurité du malade sont présents de façon latente dans le système et n'attendent qu'un triste concours de circonstances pour être mis à jour. Dans le cas de Valérie Castonguay par exemple, la pièce permettant de relier la source d'oxygène à haute pression directement au tube présent dans sa trachée n'attendait que le contexte propice pour jouer son rôle fatal.
L'autre élément que révèle l'étude scientifique des erreurs, en médecine, mais aussi dans plusieurs autres domaines, est que l'erreur fait partie intégrante de toute activité humaine : peu importe la motivation des individus, la qualité de leur formation, ou même la sévérité des sanctions en cas d'erreur, les êtres humains commettront des erreurs, le plus souvent en agissant avec bonne volonté. Faire reposer la sécurité des patients sur une performance parfaite des travailleurs de la santé est donc voué à l'échec. Certes, il faut travailler à minimiser les erreurs commises par des individus, mais il faut également s'efforcer d'améliorer la sécurité des systèmes, particulièrement en éliminant les dangers latents.
Si notre approche face à l'erreur médicale se limite à identifier des individus sur qui faire porter le blâme, on risque de manquer une occasion d'apprendre de l'erreur et d'éviter qu'elle ne se reproduise. La peur du blâme freine la divulgation d'informations précieuses pour comprendre la chaîne causale complexe qui le plus souvent est à l'origine de l'erreur. Sans cette information, l'erreur qui reste incomprise risque avec le temps de se répéter. Par ailleurs, attribuer systématiquement un blâme proportionnel au tort causé ne peut pas être la seule solution au problème des erreurs médicales, car peu importe la lourdeur de la condamnation potentielle, des êtres humains compétents et de bonne volonté continueront à faire des erreurs.
Le problème complexe des erreurs médicales demande des solutions complexes. En tant que société, si l'on veut maximiser la sécurité des patients, il faut pousser notre réflexion à propos des erreurs médicales au-delà de la simple recherche d'un coupable.