Les modes d’allocation des ressources en santé, qui sont limitées, sont toujours un sujet qui rend mes étudiants mal à l’aise et il s’agit certainement d’un sujet que souhaitent éviter les politiciens. Déterminer qui a droit à des services de santé, en fonction de critères de priorisation, crée un inconfort certain au sein de la population comme la prononciation du nom de Voldemort dans Harry Potter.

Publié le 12 janvier
Mélanie Bourassa Forcier
Mélanie Bourassa Forcier Professeure à la faculté de droit de l’Université de Sherbrooke*

Cette année, je posais cette question à mes étudiants : « Depuis quelques années, le gouvernement est aux prises avec des listes d’attente importantes pour les chirurgies cardiaques de sorte que plusieurs patients ne peuvent être traités dans un délai dit “raisonnable”. Les patients sur la liste d’attente sont les suivants, en ordre d’arrivée. Tous présentent un haut risque de crise cardiaque, qui, la prochaine fois, sera fatale :

  1. Un pédophile de 45 ans 
  2. Un homme de 98 ans 
  3. Une mère de famille de quatre enfants, 32 ans, monoparentale 
  4. Un jeune étudiant de 20 ans

Vous devez choisir qui aura la priorité. »

La majorité de mes étudiants, après plusieurs lectures, ont indiqué que leur choix se portait sur la personne qui présentait, dans un premier temps, le plus de chances de survie à la suite de l’opération, supprimant ainsi l’homme de 98 ans. Par la suite, l’inconfort était palpable. D’un point de vue moral, l’exclusion du pédophile semblait aller de soi. Comme plusieurs de mes étudiants travaillent dans le milieu de la santé, leur devoir de soigner et d’aider, sans jugement de valeur, leur interdisait toutefois de s’en remettre à leur jugement moral.

Une partie des étudiants a donc opté pour l’analyse utilitaire qui vise le plus grand bien pour le plus grand nombre de personnes. Cette analyse implique souvent le recours à une formule mathématique qui permet de donner une valeur numérique à la qualité de vie et au nombre d’années de vie gagnées (QALYs) à la suite d’une intervention médicale (l’INESSS utilise les QALYs dans son évaluation visant à recommander ou non la couverture de médicaments).

Lorsqu’appliquée avec une perspective sociétale, cette analyse comprend les bienfaits de l’intervention, non seulement pour la personne qui la reçoit, mais aussi, par exemple, pour ses proches qui pourraient en bénéficier (enfants, personne âgée qui dépend de l’aide de son proche aidant, etc.).

Dans l’exemple ci-dessus, la mère de famille serait ainsi possiblement prioritaire. Cet exercice a le désavantage de nécessiter un certain temps d’analyse, plus difficile en contexte d’urgence, et peut désavantager, par exemple, les personnes âgées ou les patients avec des maladies chroniques qui sont susceptibles de présenter une valeur numérique moindre.

Une autre partie de mes étudiants a plutôt opté pour la randomisation (ou loterie), vision plus égalitariste d’allocation des ressources. Nombre de ces étudiants voyaient dans cette option l’absence du poids de la décision. Celle-ci présentait aussi l’avantage du choix rapide et non susceptible d’être sujet à l’arbitraire.

Enfin, des étudiants ont choisi de prioriser le jeune étudiant de 20 ans, adhérant ainsi à un principe de priorisation connu, soit celui de prioriser un jeune plutôt qu’une personne âgée afin de lui conférer les mêmes chances de vivre un même nombre de cycles de vie. C’est d’ailleurs sur ce principe que se sont fondées, dans le passé, des propositions de protocoles de priorisation des appareils de ventilation en contexte potentiel de pandémie d’influenza. C’est aussi sur ce principe, après l’application de critères cliniques seulement (chances de survie), que se base l’actuel protocole de triage élaboré dans le contexte où il nous manquerait, au Québec, des lits de soins intensifs destinés aux patients qui ont la COVID-19. À cycles de vie égaux serait toutefois priorisé le personnel soignant. Si aucun de ces critères ne permet de priorisation, la randomisation est alors privilégiée.

À l’heure actuelle, sur le terrain, tout indique que la priorisation, dont le choix d’allocation des lits de soins intensifs, sera possiblement requise dans les grands centres. Cette fois, ce ne serait pas faute d’équipement, mais plutôt faute de personnel.

Le déclenchement du protocole est la prérogative du ministère de la Santé et des services sociaux (MSSS) : un établissement n’est pas autorisé à utiliser le protocole pour gérer une surcharge qui ne serait que locale. Il doit d’abord en informer le MSSS, et la coordination des lits de soins intensifs, qui seront peut-être en mesure de trouver des lits dans les établissements avoisinants pour décharger l’établissement en question.

Malheureusement, force est d’admettre que cette logique ne fonctionne qu’en partie : (1) la région « accueillante » doit disposer d’une expertise en soins intensifs, expertise qui est généralement moins grande que dans les grands centres et (2) un transfert n’est envisageable que pour des patients qui sont stables cliniquement.

Faute de pouvoir se référer au protocole de priorisation élaboré par un groupe d’experts et après de nombreuses consultations, des équipes soignantes pourraient opter pour un triage aléatoire où la morale ou des choix personnels pourraient, particulièrement dans un contexte où l’épuisement est présent, influencer les décisions.

L’allocation de ressources limitées en santé est difficile à accepter, elle se justifie toutefois lorsqu’elle est transparente et lorsqu’elle s’appuie sur une procédure qui a fait l’objet de discussions et de consultations. Afin de protéger la population et les équipes de soins (de tout recours légal notamment), il serait donc pertinent que le MSSS envisage, publiquement, la possibilité de déclencher le protocole de triage si les grands centres venaient à se retrouver en manque de lits. Ce message non seulement permettrait de faire état de la gravité de la situation, mais aussi favoriserait la préparation des équipes de soins qui seront possiblement appelées à faire des choix déchirants.

* Mélanie Bourassa Forcier est aussi directrice des Programmes de droit et politiques de la santé et chercheuse Fellow au CIRANO.

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