Nous sommes peut-être à seulement quelques mois d’une « deuxième vague » de la COVID-19.
Dans les provinces, des décideurs politiques et des cliniciens travaillent d’arrache-pied pour préparer des protocoles de triage en soins intensifs éthiques et scientifiquement fondés, afin de parer au risque que le système de santé soit submergé par la demande de ressources.
Le Québec, en tant que seule province disposant d’un protocole de triage approuvé, est un leader à cet égard.
Le protocole du Québec possède des atouts que les autres provinces devraient imiter. Mais il présente aussi des faiblesses qui devraient être corrigées avant l’arrivée de la deuxième vague.
Comme la plupart des protocoles, le modèle québécois tente de maximiser le nombre de personnes qui survivront en suivant une formule utilitariste : tous les patients sont considérés, mais ils sont priorisés selon leur risque de mortalité à court terme. Les personnes dont le risque de mortalité à court terme est plus faible ont un niveau de priorité plus grand. Autrement dit, le plus grand nombre possible de patients est traité, mais à mesure que les ressources se raréfient, de plus en plus de patients à risque élevé de mortalité à court terme sont exclus des soins intensifs.
Contrairement à de nombreux autres protocoles, le protocole québécois évite une erreur scientifique en étant attentif aux spécificités de la COVID-19 (par opposition aux pandémies passées). Les premiers résultats de recherche suggèrent que les patients atteints du coronavirus prennent plus de temps que la plupart des autres pour répondre aux traitements en soins intensifs. En plus, le « SOFA score », une méthode d’évaluation clinique souvent utilisée, pourrait ne pas être fiable pour évaluer le risque de mortalité lié à la COVID-19.
Deux erreurs à corriger
De nombreux protocoles internationaux – par exemple, ceux de l’Italie, de la Suisse et de New York – n’ont pas pris en compte ces caractéristiques récemment exposées de la COVID-19. Par conséquent, à ces endroits, on pourrait évacuer prématurément des patients, sur le point d’être guéris, de l’unité de soins intensifs. Ces patients capables de se rétablir pourraient se voir refuser des soins intensifs en raison d’une mesure d’évaluation peu fiable. Le coût humain potentiel d’une erreur scientifique est énorme. C’est un coût que le protocole du Québec évite en adoptant une procédure de réévaluation souple et en rejetant l’utilisation de l’évaluation SOFA.
Cependant, d’un point de vue éthique, le protocole du Québec fait deux erreurs. Premièrement, il discrimine sur la base du handicap. Les critères d’éligibilité au stade de triage le plus extrême excluent les patients qui ont une déficience cognitive sévère due à une maladie progressive ou une incapacité fonctionnelle évaluée en fonction du score de fragilité clinique.
Le problème est que bien que ces critères soient corrélés à une espérance de vie réduite, ils ne sont pas nécessairement corrélés avec les taux de mortalité à court terme visés par le protocole. Une espérance de vie réduite ou une perception d’une qualité de vie sont des critères de triage très inappropriés et discriminatoires. Le protocole du Québec doit être explicite et fondé sur des données probantes pour garantir que le risque de mortalité à court terme est le seul critère de triage.
Deuxièmement, le protocole du Québec a l’effet secondaire plus subtil et insidieux de renforcer les stéréotypes et les préjugés qui alimentent le racisme, le classisme et d’autres formes de discrimination omniprésentes. Lorsque deux patients sont « à égalité » (présentent le même risque de mortalité à court terme), le protocole du Québec ne passe pas immédiatement à la loterie aléatoire. Il accorde la préférence aux patients qui ont le plus grand nombre d’années de vie restantes et la deuxième préférence aux travailleurs de la santé et des services sociaux. Ces bris d’égalité sont plus qu’arbitraires, ils sont discriminatoires.
Les populations incarcérées, handicapées, afro-canadiennes et autochtones du Canada ont une espérance de vie inférieure à la moyenne et sont sous-représentées parmi les travailleurs de la santé et des services sociaux, et surreprésentés parmi les autres travailleurs essentiels. Si une contrepartie pour le service essentiel des travailleurs de la santé peut donner un certain sentiment de justice brutale, elle dévalorise les services essentiels fournis par de nombreux travailleurs de soins de longue durée, des épiceries, des transports et de la construction, pour n’en nommer que quelques-uns. Ce critère inclut les travailleurs de la santé qui peuvent ne pas être exposés à un risque accru de la COVID-19 et exclut les travailleurs essentiels non liés à la santé qui sont exposés à un risque plus élevé.
Le Québec devrait continuer son leadership sur la question du triage et modifier son protocole. Il devrait supprimer les critères de triage discriminatoires et opter pour une loterie aléatoire entre des patients présentant un risque égal de mortalité à court terme. Elle pourra alors servir les Québécois en fournissant un outil cliniquement et éthiquement défendable et servir de modèle pour les provinces et territoires qui n’ont pas encore, mais devraient avoir, un protocole.
*Jocelyn Downie est professeure de recherche à l’université de Dalhousie et membre du Comité sur les impacts de la COVID-19 de la Fondation Pierre Elliott Trudeau, et Cal DeWolfe est assistant de recherche pour l’Institut du droit de la santé de Dalhousie.
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