Cliniques privées: problème ou solution?

La hausse du nombre de cliniques privées de médecine familiale au Québec est-elle de nature à nuire au système public de santé? Ou est-ce une avenue supplémentaire souhaitable pour avoir accès à un médecin de famille, quitte à payer des frais?

Guy Ferland

Professeur de philosophie au collège Lionel-Groulx



MODÈLE INÉGALITAIRE

Sauvez mon corps. Coûte que coûte. Personne ne veut être privé de soins. La santé est devenue la priorité des priorités et une urgence nationale. On peut justifier toutes les décisions, y compris l'ouverture aux cliniques privées, en tablant sur l'importance primordiale de l'accès aux soins par tous les moyens. La médecine à deux vitesses s'installe ainsi en douce au Québec, tout comme cela s'est produit dans le système d'éducation. Un accès rapide et efficace aux soins pour les riches et un accès plus lent et laborieux pour les moins bien nantis. Voilà où en est le modèle québécois du filet social. Alors que le Révolution tranquille visait une démocratisation des institutions et un accès égalitaire aux soins de santé et à l'éducation, nous revenons au modèle inégalitaire antérieur dans lequel les riches conservent des privilèges et se réservent des avantages qu'ils légueront à leur progéniture. Plus en santé et mieux éduqués, les gens aisés continueront de dominer la société tout en se donnant bonne conscience en finançant inadéquatement les régimes publics de santé et d'éducation. Au diable la justice sociale et l'égalité! Bienvenue aux cliniques privées pourvu que vous ayez les moyens de payer, comme tout bon client dans notre société marchande.

Jean Baillargeon

Expert-conseil en communication stratégique et en gestion d'enjeux



VAINCRE LE CORPORATISME MÉDICAL

L'ouverture de cliniques de santé privées est un mal nécessaire pour vaincre la bureaucratie de notre système de santé qui ne réussit pas, malgré l'injection de près de 50% du budget total de la province, à livrer des services rapidement et de façon efficace à la population du Québec. L'accès à un médecin au Québec est un véritable anachronisme bureaucratique, tout comme l'informatisation du dossier santé. La gestion de nos centres hospitaliers est inefficace, car elle est étouffée par l'ultra-corporatisme des conventions collectives des syndicats de médecins. C'est le règne du chacun pour soi, ce qui a pour conséquence l'engorgement des salles d'urgence, les délais sans fin pour des chirurgies urgentes et la sous-utilisation des équipements spécialisés dispendieux. Peut-on reprocher à certains médecins, dans un tel contexte, de vouloir créer leur propre clinique de santé? Enfin, si l'on se fie aux scandales de gaspillage, de corruption et de collusion pour les chantiers du CHUM et du CUSM à Montréal, y a-t-il encore quelqu'un qui peut dire que notre système de santé est sous-financé? Ne serait-il pas surbureaucratisé et gouverné par l'ultra-corporatisme des syndicats de médecins qui ne cessent de s'enrichir au détriment de l'efficacité du service de santé québécois?

Alain Vadeboncoeur

Urgentologue



UN PROBLÈME PRÉSENTÉ COMME UNE SOLUTION

Quand un médecin se retire du système public, abandonnant ses patients pour offrir des services contre rémunération directe à ceux qui ont plus de moyens, c'est un triple problème, affectant à la fois l'éthique, le financement et l'efficacité, plutôt qu'une soupape souhaitable, comme il est facile de le démontrer. D'abord, l'angle éthique: le critère d'accès aux soins n'est plus l'intensité du besoin de santé, mais bien la capacité de payer, un problème d'équité qu'on ne peut négliger; et comme la pauvreté entraîne tout un lot de problèmes de santé, il est doublement préoccupant. Pour ce qui est du financement, l'impact est tout aussi néfaste: la croissance des coûts globaux est déjà largement tributaire de la portion privée du financement, alors qu'au Canada et au Québec, cette part privée de 30% est déjà largement plus élevée que celle qu'on retrouve dans la presque totalité des pays de l'OCDE. L'accroissement des soins privés en première ligne nous éloignera donc davantage à cet égard des pays « modèles » souvent cités (France, Japon, Suède, etc.). Enfin, du point de vue de l'efficacité, soigner privément implique généralement le suivi de moins de patients, qui sont moins malades à chez qui on pratique plus d'examens, souvent inutiles. Sans parler des problèmes inévitables de coordination et d'intégration avec le système public. Paradoxalement, cette inefficacité nous est souvent présentée comme une solution, alors que c'est un nouveau problème à régler. Prôner la croissance du privé en première ligne implique donc la défense d'intérêts personnels ou corporatifs n'ayant rien à voir avec le bien commun et l'amélioration de la santé. Alors, travaillons plutôt aux vraies solutions pour améliorer la première ligne et permettre un accès pour tous, ce qui est non seulement possible, mais nettement préférable.

Michel Kelly-Gagnon

PDG de l'Institut économique de Montréal, il s'exprime à titre personnel.

RIEN DE SCANDALISANT

Dans le contexte où un Québécois sur quatre n'a toujours pas de médecin de famille, la croissance du nombre de cliniques médicales privées n'a rien d'étonnant, encore moins de scandalisant. Ces cliniques constituent une réponse à l'allongement des délais d'attente et aux autres lacunes du réseau public de santé. Leur nombre grandissant ne fait que témoigner de l'apport positif que ces cliniques représentent pour les Québécois. En dépit des obstacles réglementaires et bureaucratiques qui se dressent sur leur route, de plus en plus de médecins font preuve d'esprit entrepreneurial afin d'offrir des solutions de rechange à la population. Les services offerts dans ces cliniques sont mieux  adaptés aux besoins de la population et le gouvernement devrait en favoriser davantage l'accès à un plus grand nombre de gens. En ce sens, les dépenses de consultations devraient être déductibles d'impôt dès le premier dollar plutôt qu'à partir du moment où celles-ci atteignent le seuil de 3% des revenus, comme c'est le cas actuellement. Loin de constituer une « dépense fiscale », cela réduirait en fait les dépenses publiques totales en santé dans la mesure où une consultation dans le réseau public est assumée entièrement par les contribuables. Tous y gagneraient, incluant ceux à revenus plus modestes. D'ailleurs, le propriétaire d'une clinique privée de la région de Québec me disait que le revenu familial moyen de ses patients est d'environ 72 000 $. Bref, on est loin du cliché du multimillionnaire qui va à la célèbre clinique du Sanctuaire.

Jana Havrankova

Médecin endocrinologue



REPENSER LA MÉDECINE PUBLIQUE

Il est injuste et anormal que les Québécois, une fois leurs taxes et impôts payés pour obtenir des services publics, doivent se tourner vers le privé pour recevoir des soins.  Est-ce inévitable? En fait, pourquoi les omnipraticiens se désengagent-ils de la RAMQ pour travailler dans les cliniques privées? L'appât du gain? En réalité, en quittant la RAMQ, ils se soustraient surtout aux Activités médicales prioritaires (AMP), censées combler le manque de médecins dans les urgences, des CHSLD, en obstétrique. Plus de 40 % des activités des omnipraticiens se déroulent dans les hôpitaux, laissant les cabinets dégarnis pour le suivi. Un omnipraticien comptant moins que 15 ans de pratique qui voudrait se consacrer uniquement aux soins des patients en cabinet subirait une réduction de revenus de la RAMQ de 30 %. Il peut difficilement financer un cabinet dans ces circonstances. Sa solution : se désengager de la RAMQ. La solution pour colmater ces fuites vers le privé? Assouplir les AMP, y inclure les suivis des patients, pas seulement ceux qui sont jugés « vulnérables ». Mettre sur pied des cliniques affiliées aux hôpitaux pour faciliter la conciliation de la pratique médicale hospitalière et externe. Le médecin y serait locataire, mais non gestionnaire, effectuant son vrai travail.

Jean Bottari

Préposé aux bénéficiaires



MÉDECINE À DEUX VITESSES

Nous avons la chance au Québec d'avoir tous accès à un réseau de santé public et universel. Comme rien n'est parfait, ce réseau géré par l'État présente des lacunes importantes. Le manque flagrant de personnel soignant et de médecins fait en sorte que le patient las d'attendre se tourne vers le privé afin de raccourcir les délais d'attente interminables. Nous voici donc avec un mégaréseau public mal organisé dans lequel les sommes d'argent colossales qui y sont investies ne suffisent pas à dispenser les soins dans des délais jugés acceptables par la majorité d'entre nous. Le médecin voulant performer à la hauteur de ses capacités et le patient voulant des soins de qualité et quasi immédiats se tournent donc vers le privé. Le secteur privé attire donc de plus en plus de professionnels et de bénéficiaires. Hélas, cet attrait vers le privé se fait au détriment du réseau public qui peine à recruter. En fin de compte, et qu'on le veuille ou non, nous n'avons pas tous accès aux mêmes services, et la médecine à deux vitesses tant décriée est bel et bien présente. Les gouvernements et les ministres de la Santé, tous partis confondus, se succèdent et ne font rien afin de freiner cette tendance. Chacun d'entre nous, riche ou pauvre, contribue pourtant à financer le réseau public. Le salarié moyen qui est le plus grand contributeur du réseau public n'a pas les moyens financiers de se faire soigner au privé. Mais les lacunes du public le poussent parfois vers le privé. La souffrance se trouve donc exploitée au maximum et motive certains médecins qui créent leur propre entreprise et engrangent de mirobolants profits quelques années seulement après que l'État, donc vous et moi, ait grandement contribué à leur formation.

Pierre Simard

Professeur à l'ÉNAP à Québec et fellow senior de l'Institut Fraser



RAS-LE-BOL

Ce n'est pas par caprice que les consommateurs fuient un service gratuit pour un service payant. C'est seulement qu'ils en ont ras-le-bol de notre système public de soins de santé inefficace. En réalité, les cliniques privées de médecine familiale répondent à la demande d'un consommateur disposé à payer, deux fois plutôt qu'une, pour accéder à un médecin de famille. Un client qui en a assez de se battre pour obtenir un rendez-vous, de poireauter des heures dans une salle d'attente ou de chauffer la «castonguette» d'un médecin qui l'expédiera en moins de deux. Personne n'est victime des cliniques privées. Dans cet échange volontaire, les deux parties y gagnent : aussi bien les clients désabusés du système, que ces médecins qui ont décidé de s'affranchir d'un système bureaucratique lourd et contraignant. Il est toujours amusant de voir certains regroupements de médecins défendre le monopole public en mettant en doute la capacité des individus à faire les bons choix en matière de soins de santé. S'ils cessaient d'abuser de leur clientèle et s'activaient à améliorer la qualité des services offerts à la population, personne ne paierait pour un service privé qu'il peut obtenir gratuitement. Désolé Docteur, mauvais diagnostic : les clients des cliniques privées ne sont pas tous des déficients mentaux.

Stéphane Lévesque

Enseignant en français au secondaire à L'Assomption



ACCEPTABLE

Je sais que toute comparaison est boiteuse, mais posons la question autrement. Si un citoyen n'est pas satisfait de la qualité de l'eau fournie par sa ville via les conduites d'aqueduc, devrait-on l'empêcher de se faire creuser un puits? Si ce citoyen accepte de payer ses taxes et sa part des infrastructures tout en sachant qu'en plus, il se paye un système parallèle de meilleure qualité, est-ce répréhensible? Je crois que non. Notre système de santé universel doit être financé par l'ensemble des contribuables. Or, les mieux nantis, on le sait, payent la plus grande part des impôts au Québec. Si, en plus, ces derniers désengorgent les cliniques publiques en allant au privé, je crois que ça ne nuit pas vraiment au système dans son ensemble. Par contre, les médecins qui travaillent hors du système public doivent comprendre qu'une entreprise privée ne peut fonctionner en utilisant les installations et équipements publics. Les cliniques privées ne sont pas des PPP... Plusieurs médecins et dentistes devront refaire leur plan d'affaires et ajuster leurs tarifs, car TOUS les frais découlant de leur pratique doivent être facturés aux patients. Privé, c'est privé et public, c'est public. Pour vulgariser, c'est gratuit (manière de parler...) et on attend ou c'est vraiment cher et on est servi sur le champ. C'est l'un ou l'autre. En tenant pour acquise cette prémisse fondamentale, on n'a pas à se mêler de la façon dont les gens décident de dépenser leur argent.

Khalid Adnane

Économiste à l'École de politique appliquée à l'Université de Sherbrooke

QUELLE ÉGALITÉ DES CHANCES?

Dans un système public de santé, l'absence du mécanisme des prix comme moyen de rationnement rend impossible toute tentative d'influencer le comportement des usagers : la demande. C'est donc par l'offre, le panier de services, que se fait le rationnement : fermetures de lits et de salles d'opération, listes d'attente, etc. C'est le cas de notre système public de santé, d'où la forte tentation de se tourner vers des solutions alternatives, comme celles des  cliniques privées de médecine familiale. Si à court terme, celles-ci peuvent constituer une avenue attrayante et acceptable,  elles ne sauraient l'être à long terme. En plus de demander un fardeau financier supplémentaire aux citoyens, ce type de solutions pourrait cautionner une forme de déresponsabilisation chez les décideurs politiques (et les professionnels de santé). Du coup, ceux-ci ne sentiraient plus cette pression qui devrait les obliger à déployer les efforts nécessaires afin de trouver des solutions à l'intérieur du système actuel. Un système, rappelons-le, qui engrange presque la moitié des dépenses de programmes du gouvernement. Enfin, en acceptant que ceux qui ont les moyens puissent, dans le système parallèle privé, accéder à des soins de santé plus rapidement que les autres, à quoi bon parler encore du principe d'égalité des chances en santé?

François Bonnardel

Député caquiste de Granby



SYSTÈME COMPLÉMENTAIRE

La Loi sur l'assurance maladie du Québec oblige les médecins à choisir entre  la pratique publique ou de se désengager et de pratiquer de manière exclusive dans le secteur privé. Ils ne peuvent avoir une pratique mixte, c'est-à-dire oeuvrer dans le système public et traiter en même temps des patients hors de ce régime. Nous pensons qu'il ne faut pas être dogmatique concernant la possibilité d'avoir un jour un système mixte efficace et ne sommes pas contre l'introduction du privé en santé. Toutefois, le secteur privé doit être utilisé en complémentarité avec le secteur public afin de bien desservir la population. Nous ne prônons pas une médecine à deux vitesses, mais une médecine accessible pour tous. Les patients peuvent avoir le droit de choisir le lieu et le mode d'intervention. Ce que l'on doit défendre c'est l'accessibilité aux soins, point à la ligne, que ce soit privé ou public. La Coalition avenir Québec propose de développer un projet-pilote afin d'introduire  la mixité sans nuire à la qualité ou de l'accessibilité des soins dans le secteur public. Il s'agit là d'une condition incontournable. Ces systèmes doivent être partenaires afin d'offrir les soins de santé à tous et au moment où ils en ont besoin. Nous sommes pour l'intégration du privé en santé en autant qu'il soit complémentaire au secteur public.

Adrien Pouliot

Chef du Parti conservateur du Québec et président et chef de direction de Draco Capital 

POURQUOI FORCER LES MÉDECIN À CHOISIR?

Les lois québécoises actuelles empêchent les médecins de continuer à fournir une prestation pour aider le système public une fois qu'ils ont fait le saut dans le privé.  Le public se prive donc de la contribution de ces médecins qui pourraient très bien continuer à fournir un certain nombre d'heures dans le public tout en travaillant dans le privé.  Il faudrait donc permettre aux médecins de pratiquer dans les deux secteurs plutôt que les forcer à choisir l'un ou l'autre.  De plus, il est injuste d'ouvrir le privé seulement à ceux qui peuvent payer comptant.  Les lois québécoises qui nous empêchent d'acheter de l'assurance-santé privée pour couvrir les frais d'actes médicaux fournis dans le privé favorisent le 1 % qui peut se payer des soins dans le privé sans avoir recours à l'assurance.  Cette assurance-santé privée constituerait une contribution financière additionnelle au système public qui est clairement à bout de souffle.  Il est temps de penser aux patients plutôt que de s'enfermer dans un dogmatisme «public à tout prix» enchâssant un monopole étatique révolu.

Jean-Pierre Aubry

Économiste et fellow associé au CIRANO



PLUS DE CONTINGENTEMENT ET DE PRIVÉ

Dans un environnement où il y a un manque d'infirmières et de médecins, plus de services privés implique moins de services publics. Avec le vieillissement de la population, on aura donc dans un tel scénario une situation dans le secteur public où les files d'attente seront plus longues et où la qualité des soins diminuera, poussant ainsi les patients des classes de revenus moyens et élevés vers le secteur privé. Dans un environnement où le gouvernement accepte d'accroître suffisamment la formation de médecins et d'infirmières pour faire face à la demande, moins de patients seront moins intéressés à aller se faire soigner dans le secteur privé. On pourrait même penser à exporter notre expertise en soignant des malades provenant de l'étranger et en leur chargeant au minimum l'ensemble des coûts reliés à ces services. Ce second scénario me semble très peu probable, car on s'est enfermé comme société dans un environnement où la forte de hausse de la demande et le ralentissement de la croissance économique impliqueront dans le secteur public de plus en plus de restrictions budgétaires et donc à un contingentement de plus en plus important de l'offre de soins. C'est donc le premier scénario qui prévaudra malheureusement.