(Québec) « Trop peu, trop tard. » C’est ainsi que la coroner Géhane Kamel, qui poursuit son enquête sur les décès dans les CHSLD pendant la première vague de la pandémie, a résumé l’action gouvernementale dans ces établissements.

Mis à jour le 1er déc. 2021
Katia Gagnon
Katia Gagnon La Presse

« Je vois le nombre de comités. Je vais oser dire qu’il y a eu beaucoup d’informations transmises, les gens ont été à pied d’œuvre pour éviter une catastrophe, mais c’est arrivé trop peu, trop tard », a déclaré la coroner lors de la deuxième journée du témoignage de la sous-ministre adjointe à la Santé, Nathalie Rosebush.

Mme Kamel s’interroge sur le laps de temps écoulé entre le 28 janvier, jour où « on envoie une correspondance aux établissements qui n’est pas nécessairement comprise comme une alerte visant les CHSLD », et le 2 mars, date où l’on recense le premier cas de COVID-19.

« Entre janvier et le 2 mars, je suis certaine qu’il y a eu des comités et que les gens ont travaillé. Mais la voix des aînés, vous ou Mme [Marguerite] Blais, vous avez sûrement levé le drapeau. Ce drapeau-là, est-ce qu’il a été entendu ? […]. Il y a un plan de pandémie H1N1 qui existe, pourquoi on ne le déclenche pas ? C’est ce petit bout-là qui me dérange. »

La coroner s’interroge aussi sur le fait qu’on a informé le premier ministre seulement le 9 mars des risques liés à la pandémie.

Je ne mettrai personne sur le banc des accusés, mais je veux comprendre. Que s’est-il passé entre janvier et mars ? Quand ça éclate au début mars et qu’on informe le PM le 9 mars – et je suis apolitique –, je suis inquiète et je vais rester inquiète.

Géhane Kamel, coroner

« C’est sûr que la situation de la pandémie, il y a eu une montée rapide à un certain moment. On avait des états de situation transmis par la Sécurité civile, qui nous faisait des états de situation dans le monde et au Canada. Le 13 mars, quand on ferme le Québec, on a 17 cas au Québec. Et après, ça va très rapidement. À la fin mars, on est à mille et quelques cas », s’est défendue Mme Rosebush.

La sous-ministre affirme avoir été informée des risques auxquels la COVID-19 exposait les aînés à la fin de janvier ou au début de février, par des échanges avec la Sécurité civile ou la Santé publique. Les CHSLD privés n’ont par contre reçu un guide de préparation à la pandémie que le 12 mars, a indiqué Mme Rosebush.

La semaine dernière, l’ex-ministre de la Santé Danielle McCann était venue témoigner que son ministère avait envoyé une missive aux établissements leur demandant de se préparer à la pandémie dès la fin de janvier.

Le point sur les rapports

La sous-ministre Rosebush est également venue faire le point sur les rapports des observateurs dépêchés dans les CHSLD pendant la pandémie. Ces rapports, a-t-elle expliqué, étaient livrés de façon électronique et compilés par le Ministère dans une grille Excel. Le formulaire papier fourni aux observateurs n’était qu’un simple aide-mémoire et n’était pas transmis au Ministère, sauf rare exception.

« Dans le cas des visites de vigie, on voulait être sur le terrain, avoir un regard en temps réel. Il n’y avait pas de rapport de produit. On consignait des informations dans une grille Excel », a-t-elle expliqué. Dans son témoignage initial, livré la semaine le 16 novembre, elle avait expliqué que les données de chaque visite avaient « écrasé » celles de la visite précédente dans le document informatique.

Mais le Ministère détenait finalement des copies de sauvegarde de chaque jour du document. Ces copies de sauvegarde ont été transmises à la coroner pour chaque journée dans le cas des CHSLD examinés par l’enquête, soit une quarantaine de fichiers au total.

Ces copies de sauvegarde sont « une photo prise à chaque jour du fichier informatique », a expliqué Nathalie Rosebush. « Il ne faut pas en échapper un. Pour s’assurer qu’on n’ait rien échappé, on a pris l’ensemble des copies et on l’a acheminé à madame la coroner. »

Quant au fichier Excel qui résume l’ensemble des visites, il n’a pas été bâti pour l’enquête du coroner : c’était l’outil utilisé par le Ministère pour compiler les visites, a précisé Mme Rosebush. La date du 16 novembre qui figurait sur le document, et qui a provoqué un vif débat depuis plusieurs jours à l’Assemblée nationale, est simplement celle où les données ont été extraites à l’intention de la coroner Kamel.

Manque de transparence

Néanmoins, l’opposition a continué mercredi à talonner le gouvernement sur ces visites d’observation dans les CHSLD, l’accusant toujours de manquer de transparence. Le ministre de la Santé, Christian Dubé, s’est engagé à transmettre tous les documents que la coroner pourrait réclamer.

« On l’a dit à la coroner : voulez-vous pour la période de la première vague, c’est à peu près de 1200 rapports ? Voulez-vous la période au complet, de l’ensemble de la pandémie ? C’est environ 12 000 rapports », a déclaré M. Dubé.

Le document Excel déposé devant la coroner montre que les observateurs dépêchés dans les CHSLD, qui n’avaient pas toujours accès aux zones chaudes, notaient plusieurs types d’informations. Certaines relatives aux mesures de prévention et contrôle des infections, d’autres, sur le manque de personnel ou les soins donnés. Les fiches de certains établissements donnent d’ailleurs froid dans le dos.

Au CHSLD Sainte-Dorothée, par exemple, lors d’une première visite le 16 avril, l’inspecteur note qu’il manque 18 préposés sur le plancher. À ce moment, il y a 90 cas confirmés chez les résidants et 113 parmi le personnel. À sa seconde visite, le 27 avril, il manque 70 préposés, 12 infirmières et 12 infirmières auxiliaires. À la première visite, l’observateur note que la totalité des résidants n’a pas eu de toilette complète depuis trois jours. Personne n’a été habillé. Et seulement la moitié des bénéficiaires ont eu une toilette partielle.

La chronologie

28 janvier : une correspondance est envoyée à tous les établissements pour les avertir de se préparer à la pandémie

2 mars : premier cas recensé en CHSLD

12 mars : le guide de préparation à la pandémie est envoyé dans les CHSLD privés