L’enquête publique de la coroner Géhane Kamel sur la tragédie au CHSLD Herron a repris lundi au palais de justice de Longueuil. Deux gestionnaires du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal seront réentendues.

Gabrielle Duchaine
Gabrielle Duchaine La Presse

En septembre, au terme de trois semaines d’audience, la coroner avait annoncé l’ajout « exceptionnel » de trois journées afin d’entendre de nouveaux témoins ou de réentendre des intervenants qui ont déjà témoigné devant elle.

« J’ai très mal dormi », avait-elle expliqué en ouverture de ce qui devait être la dernière journée d’audience. « J’avais l’impression de partir avec beaucoup de questions et des réponses à moitié, ou des réponses qui ne me satisfont pas. […] Ce qu’on recherche, c’est la vérité, et la vérité est aléatoire dans cette histoire-là. »

Parmi les témoins déjà entendus, la coroner a rappelé Brigitte Auger, directrice du soutien à domicile des personnes âgées, responsable du service CHSLD-Soutien à domicile au CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, qui a été nommée gestionnaire responsable à Herron après la prise de contrôle du CIUSSS le 29 mars, et Lynne McVey, PDG du CIUSSS. Le témoignage initial de cette dernière a été partiellement contredit par d’autres témoins en septembre.

Mme Auger a été questionnée sur plusieurs détails en lien avec son témoignage précédent ou ceux d’autres intervenants, notamment sur le manque de communication entre le CIUSSS et la direction de Herron. On lui a aussi demandé si le CIUSSS avait sous-estimé l’appel à l’aide de la propriétaire, Samantha Chowieri, le 29 mars. « On a pris ça très au sérieux dès le 29 », a-t-elle répondu.

La question de la dotation de personnel du CHSLD après la prise de contrôle du CIUSSS a été longuement abordée. Est-ce que le CIUSSS a envoyé assez de personnel ? Pourquoi le chef de service de la dotation aux ressources humaines n’a-t-il pas été interpellé avant le 5 avril pour combler les quarts de travail vacants ?

À ces questions, Mme Auger a rappelé le contexte de la première vague. Il manquait à l’époque de personnel partout. Une même journée, les ressources humaines ont reçu plus de 129 demandes juste pour combler les besoins du CIUSSS dans ses CHSLD publics.

« On avait des gens par le site Jecontribue, il y en a qui ne voulaient pas rentrer les soirs, les fins de semaine, ou dans des environnements où il y avait éclosion… et c’est normal, ils étaient bénévoles. […] C’est clair que si j’avais eu plus d’employés, j’en aurais envoyé plus. »

La gestionnaire a mis l’accent sur la situation particulièrement critique à Herron, où il manquait 50 % du personnel avant même la pandémie. L’établissement ne comptait à l’époque que de 70 à 80 employés réguliers. Il en aurait fallu 150. Le CIUSSS n’était pas au courant de cette réalité avant de porter secours. « C’était fragile. »

Des « problèmes significatifs »

Lundi matin, la coroner a entendu Marie Amzallag, ancienne commissaire aux plaintes locale pour Herron, qui a raconté avoir eu de la difficulté à obtenir des outils de base, comme une ligne téléphonique et une adresse courriel fonctionnelles, pour recevoir les plaintes des usagers.

Selon elle, les plaintes n’étaient pas la priorité à Herron. « J’ai bien compris que j’étais là parce que c’était une obligation. » Durant son mandat d’un peu plus de deux ans, elle n’a reçu que deux plaintes « qui ne montraient pas des problèmes significatifs ».

Elena Pavelco, qui a travaillé quelques mois comme coordonnatrice aux soins infirmiers à Herron, a pour sa part expliqué ses démarches infructueuses pour trouver de l’équipement de protection en amont de la pandémie.

« Je faisais des appels pour trouver des blouses, des visières, des lunettes, des couvre-cheveux, mais je ne réussissais jamais à en avoir. Il n’y avait pas de matériel. » Idem pour les écouvillons destinés aux tests de dépistage. « On recevait des consignes qu’il faut tester, mais il n’y avait pas d’écouvillons. »

Elle a aussi fait installer des stations de désinfection, traduit des directives ministérielles pour le personnel anglophone, distribué des brochures et fait de la sensibilisation sur la prévention et le contrôle des infections. Bien qu’elle n’ait aucune formation spécifique en la matière, elle a admis qu’elle pouvait être considérée comme la personne-ressource en prévention et contrôle des infections au CHSLD.

Questionnée au sujet du manque de personnel à l’établissement de Dorval, Mme Pavelco a indiqué que ce n’était pas pire qu’ailleurs au privé. « Partout, il y a des problèmes avec les horaires depuis plusieurs années. Le personnel appelle à la dernière minute pour dire qu’il ne va pas venir, principalement parce qu’il a trouvé un quart plus payant avec une agence. »