Une experte en prévention des infections a noté plusieurs lacunes au CHSLD Herron lors d’une visite le 30 mars 2020, dans les premiers jours de l’éclosion.

Gabrielle Duchaine
Gabrielle Duchaine La Presse

Le rapport de l’infirmière, envoyée par le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, a été déposé dans le cadre de l’enquête publique de la coroner Géhane Kamel sur la vague de décès en CHSLD.

Selon ses constats :

  • La station de désinfection des mains à l’entrée de l’établissement était inaccessible, cachée par des boîtes.
  • Il n’y avait « aucun respect de la distanciation sociale » sur l'une des unités.
  • Il manquait de désinfectant à mains à l’entrée des unités. Il y en avait entre les chambres.
  • Il n’y avait eu, avant le 26 mars, aucun masque ou blouse de disponibles. Soit il n’y en avait pas dans l’édifice, soit ils avaient été cachés.
  • L’entreprise responsable du ménage n’avait pas d’expérience dans le réseau de la santé et n’avait « aucune connaissance en hygiène et salubrité en milieu de soins ».
  • Les employés ne savaient pas comment mettre et enlever l’équipement de protection.
  • Le personnel gardait le même équipement (sauf les gants) d’un patient à l’autre, malade ou non.
  • Les soignants ne savaient pas quoi faire avec les cas suspects.
  • Aucun test de dépistage de la COVID-19 n’était effectué sur place.

Le 4 avril, Nathalie Pigeon, conseillère-cadre en prévention des infections au CIUSSS, est allée faire une deuxième visite. Cinq jours après l’évaluation de son employée, elle a découvert que plusieurs manquements persistaient.

En faisant sa tournée, elle a donné des soins tellement le manque de personnel était grand. Elle a raconté comment elle devait chercher pour trouver des gants avant d’entrer dans une chambre.

Elle a aussi expliqué la décision d’établir tout l’établissement comme une zone rouge, avant même d’avoir testé les résidants. Il était notamment impossible de savoir qui, parmi les employés, était possiblement infecté. Ils avaient travaillé durant plusieurs jours sans équipement alors que le virus était déjà probablement dans l’édifice. Ces employés s’étaient ensuite promenés d’une chambre à l’autre sans masque. On considérait donc tout le monde « en possible incubation ».

Rappelons qu’à l’époque, seuls les gens symptomatiques étaient testés au Québec. Les écouvillons étaient une denrée rare. On commençait à peine à découvrir que les asymptomatiques pouvaient aussi transmettre la COVID-19.