Il a fallu « un bon mois » après l’intervention du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal au CHSLD Herron pour que la situation du manque de personnel soit maîtrisée, a témoigné lundi, à l’enquête publique présidée par la coroner Géhane Kamel, une infirmière coordonnatrice envoyée en renfort au printemps 2020. Des résidants sont morts de faim ou de déshydratation faute de main-d’œuvre, croit-elle.

Gabrielle Duchaine
Gabrielle Duchaine La Presse

« C’était très dur. C’était dur de rentrer dans une chambre et de trouver quelqu’un qui est décédé. Quand tu vois les cabarets du déjeuner, du dîner et du souper, ça veut dire que personne n’est rentré dans la chambre pour le nourrir. »

Maria Nelson a été appelée à Herron par l’entremise d’une agence de placement. Elle a travaillé comme coordonnatrice de soir à compter du 30 mars 2020. Elle a remarqué le manque de main-d’œuvre dès son arrivée à l’établissement de Dorval. Alors qu’elle devait théoriquement gérer le CHSLD, elle a plutôt passé les premières semaines à donner des soins.

Le premier soir, en montant aux étages, elle a remarqué une odeur d’urine. Elle a fait la tournée des chambres. « Il y avait des cabarets de déjeuner, de dîner. Je constate qu’il y a des résidants qui ne sont pas changés. Qui sont souillés d’urine, de selles. Des pansements pas changés », a-t-elle dit à la coroner Géhane Kamel.

Selon elle, le manque de personnel a duré des semaines. Les listes d’employés fournies par la direction du CHSLD Herron avant chaque quart de travail « n’étaient pas conformes ». Des personnes qui étaient à l’horaire ne se présentaient pas. Pour combler les manques, le CIUSSS envoyait des gens, « mais des fois, c’était pour deux heures, trois heures. Ils venaient de travailler ailleurs. Il y en a qui étaient capables de nous donner le shift au complet ».

Parmi ces renforts, Mme Nelson a parlé de travailleurs sociaux, d’infirmières de CLSC et du milieu scolaire. Des gens qui n’étaient pas aptes à faire certaines tâches. Il a fallu « peut-être un mois et demi pour qu’on commence à voir un petit lousse » en ce qui concerne le personnel. Avant ça, « on n’[en] avait pas assez. Pas assez pour prendre soin de tout le monde ».

« Il n’y avait pas d’information »

Joséphine Lemy est arrivée en renfort le 11 avril, d’abord comme soignante, puis comme gestionnaire. « Il n’y avait pas d’information pour prendre soin des patients. Ils m’ont dit : “Tu fais le tour, tu entres dans les chambres et tu poses des questions aux patients.” Mais il y en a qui ne sont pas cohérents, a-t-elle témoigné. […] La base n’était pas solidifiée pour que les soins soient donnés en toute sécurité. »

Un chef de service aux ressources humaines du CIUSSS, Alexandre Mercier, a indiqué n’avoir été officiellement sollicité pour trouver massivement du personnel pour Herron par ses patrons que le 5 avril. Il avait bien eu plusieurs conversations avec les dirigeants du CHSLD le 29 mars à cause d’un manque criant de main-d’œuvre. Il avait passé la journée à chercher et avait réussi à envoyer une poignée de soignants. Puis, plus rien. « Je trouvais que ce n’était pas bon signe. » Le 31, il s’était même rendu devant l’établissement. Une responsable lui avait conseillé de ne pas entrer. « Avec le recul, j’aurais dû rentrer. »

Selon lui, ce n’est qu’en juin que le CIUSSS a « réussi à prendre une certaine forme de contrôle ».

Questionné pour savoir si la situation aurait pu être différente s’il avait été mis à contribution dès le 30 mars, il a répondu : « Il y aurait eu beaucoup plus de staff dans la semaine précédente. On aurait peut-être évité beaucoup de décès. »