(Montréal) Aux audiences publiques sur le décès de Jacques Levesque, survenu en avril 2020 dans une résidence pour aînés et personnes vulnérables de Lévis, la coroner a dit rester sur l’impression que sa mort aurait pu être évitée.

Stéphanie Marin La Presse Canadienne

« Je trouve ça extrêmement triste et désolant », a lancé Me Géhane Kamel mercredi matin dans une salle de cour du palais de justice de Québec.

La coroner est chargée d’enquêter sur les nombreux décès survenus dans les CHSLD et autres résidences pour aînés lors de la première vague de COVID-19. Un décès a été choisi par résidence pour faciliter l’enquête sur les soins donnés à leurs résidants durant la pandémie.

Cette semaine, c’est le Manoir Liverpool de Lévis qui est sous la loupe de Me Kamel et le cas de M. Levesque a été choisi.

L’homme de 60 ans y est mort le 26 avril 2020. Il n’a pas contracté la COVID-19 – malgré une éclosion qui sévissait dans cette résidence – mais serait plutôt mort étouffé lors d’un épisode d’hypoglycémie. La coroner tente de déterminer ce qui s’est passé.

M. Levesque souffrait de plusieurs problèmes médicaux dont le diabète. Il avait des crises d’hypoglycémie, lors desquelles il devenait agité, voire agressif, aux dires de plusieurs employés qui ont témoigné devant la coroner.

Mercredi matin, elle a d’ailleurs entendu le témoignage d’une infirmière auxiliaire qui s’est occupée de M. Levesque le jour de sa mort. Elle ne peut être identifiée en vertu d’un ordre de la coroner, empêchant la publication des noms du personnel soignant.

Cette infirmière auxiliaire a témoigné que vers 16 h ce jour-là, elle s’est aperçue que quelque chose n’allait pas. M. Levesque avait faim, sa glycémie était basse et elle lui rapidement apporté de la nourriture et du glucose en tube. Elle n’a pas utilisé l’injection de glucose car il n’y en avait pas dans son casier réservé, a-t-elle dit, semblant ignorer que ce médicament est conservé au réfrigérateur.

Son état s’est malgré tout rapidement dégradé.

L’infirmière auxiliaire a témoigné qu’elle aurait voulu l’approcher pour lui prêter assistance, mais sa collègue (une préposée aux bénéficiaires) lui aurait dit de ne pas s’approcher de lui en raison de son agressivité.

L’infirmière a d’ailleurs mentionné à Me Kamel qu’elle avait peur de M. Levesque, car elle avait entendu qu’il devenait parfois agressif.

Si vous aviez peur, pourquoi ne pas avoir appelé à l’aide ? a alors demandé le Dr Jacques Ramsay, un coroner qui assiste Me Kamel.

L’infirmière a rétorqué que sa priorité était de s’occuper de M. Levesque et a choisi d’appeler le 911. D’autres employés ont été appelés par la suite. Le Dr Ramsay a fait remarquer que ceux-ci étaient vraisemblablement plus proches pour intervenir rapidement que les services d’urgence.

Des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR) ont ensuite été entreprises par l’infirmière et la préposée aux bénéficiaires, alors que l’homme était à moitié dans son lit, ce qui est contraire aux pratiques, a noté Me Kamel.

« Ça ne marche pas. Tu fais ça par terre », a d’ailleurs commenté spontanément une autre préposée aux bénéficiaires, appelée à témoigner par la suite.

Une éducatrice spécialisée, envoyée par le CISSS de Chaudière-Appalaches pour prêter main-forte au personnel du Manoir Liverpool, a relaté que l’infirmière auxiliaire (et une autre employée) lui ont dit que M. Levesque s’était étouffé et qu’elles n’avaient pas fait la manœuvre de Heimlich pour libérer ses voies respiratoires car elles avaient peur d’être agressées. Le jour de son décès, ces deux femmes étaient sous le choc et pleuraient, a rapporté l’éducatrice.

Au terme du récit de l’infirmière auxiliaire, la coroner, irritée, a choisi de ne pas lui poser de questions, mais plutôt de formuler « des commentaires » à cette employée du Manoir Liverpool.

« Ce que je retiens de votre témoignage, c’est que comme infirmière auxiliaire, vous ne consultez pas vos dossiers médicaux, vous ne connaissez pas le protocole, vous ne portez pas assistance à une personne qui est agitée.

« Je reste avec ce sentiment, bien présent, que c’était une mort qui aurait pu être évitée. »

Après, Me Kamel a choisi d’aller en pause pour l’heure du midi plutôt que d’entendre un autre témoin. « J’en ai assez pour cet avant-midi », a-t-elle lancé.

Le contexte de l’enquête publique

Approximativement la moitié des décès causés par la COVID-19 au Québec lors de la première vague se sont produits dans des résidences pour personnes âgées et vulnérables, a rappelé à plus d’une reprise Me Kamel.

Cet exercice de l’enquête publique est donc nécessaire afin de mieux comprendre les facteurs ayant contribué à faire de ces aînés les principales victimes collatérales de la COVID, estime-t-elle.

Elle a rappelé que les enquêtes du coroner ne visent pas à trouver des responsables pour ces décès, mais plutôt à formuler des recommandations pour en éviter d’autres dans le futur.

La première résidence évaluée lors des audiences fut le CHSLD des Moulins de Terrebonne. Six autres milieux d’hébergement seront ensuite examinés.

L’enquête se poursuit jeudi et les anciens propriétaires du Manoir Liverpool doivent témoigner.