Comment Lucille Gauthier est-elle morte ? La famille de la femme de 87 ans, qui résidait au CHSLD des Moulins, à Terrebonne, croit qu’elle est morte de faim et de déshydratation, en avril 2020, lors de la première vague de COVID-19, alors que plusieurs établissements étaient en pénurie de personnel et que les aidants naturels étaient bannis.

Isabelle Ducas Isabelle Ducas
La Presse

« C’était connu que Mme Gauthier ne mangeait pas et ne s’hydratait pas, mais on dirait que personne n’est intervenu », déplore l’avocat de la famille, MPatrick Martin-Ménard.

Selon lui, il était prévisible que les problèmes de main-d’œuvre et l’absence des familles dans les CHSLD créeraient « une situation explosive qui mènerait à ce genre d’hécatombe », dit-il, en parlant des nombreux décès survenus au cours du printemps 2020.

La mort de Lucille Gauthier et la situation au CHSLD des Moulins, un établissement privé, sont au cœur des premières journées d’audiences de l’enquête publique sur les décès survenus en CHSLD et dans d’autres résidences pour aînés lors de la première vague de la pandémie.

Des conditions « inhumaines »

« On peut mourir de la COVID-19, mais il y a des gens qui sont morts déshydratés ou parce qu’ils n’ont pas été nourris correctement » en CHSLD, a souligné la coroner Géhane Kamel, qui préside cette enquête, en questionnant des gestionnaires du CISSS de Lanaudière, qui témoignaient devant elle.

Dans sa déclaration d’ouverture, lundi matin, MKamel a rappelé qu’environ la moitié des décès attribuables à la COVID-19 sont survenus parmi les résidants de CHSLD.

PHOTO MARTIN CHAMBERLAND, ARCHIVES LA PRESSE

La coroner Géhane Kamel

Il ne faut pas oublier que des personnes âgées ou vulnérables qui vivaient en CHSLD ou en RPA, sans être décédées de la COVID, sont mortes dans des conditions parfois déplorables, négligentes, voire inhumaines.

Me Géhane Kamel, coroner

Le CHSLD des Moulins, qui appartient à Groupe Santé Arbec, a été touché par une éclosion de COVID-19 qui a duré 76 jours.

Les premiers témoins entendus étaient des gestionnaires du CISSS de Lanaudière, qui ont mis en lumière quelques lacunes, un manque de personnel et des mouvements d’employés entre deux établissements, dont un qui était en éclosion.

Peu de temps avant que la pandémie n’éclate, un rapport du ministère de la Santé et des Services sociaux notait certaines lacunes au CHSLD des Moulins, rapportées par Stéphane Mercier, directeur de la qualité au CISSS : des résidants n’étaient pas suffisamment stimulés lors des repas, possiblement en raison de la présence d’un grand nombre d’employés provenant d’agences de placement.

La Dre Lynda Thibeault, directrice de santé publique par intérim du CISSS, a expliqué que son équipe était en train d’enquêter sur une éclosion dans un autre CHSLD de Groupe Santé Arbec, soit l’établissement Émile-McDuff, quand elle a réalisé que certains de ses employés travaillaient aussi au CHSLD des Moulins.

La mobilité des employés interétablissement, « cela nous préoccupe beaucoup », a-t-elle dit, soulignant que cette situation se produit quand il manque d’employés et qu’il n’est pas possible de laisser les résidants sans soins.

« Pas de gestionnaire » sur les lieux

L’ex-directeur du CISSS Daniel Castonguay a indiqué qu’il y avait eu plusieurs interventions dans ce CHSLD lors de l’éclosion, car les gestionnaires n’étaient pas toujours sur les lieux et que les directives n’étaient pas mises en place assez rapidement.

Quand il y a une éclosion, un gestionnaire doit être sur place, estime M. Castonguay. « Il n’y en avait pas. Pour nous, c’est inacceptable. »

Le début des éclosions entraîne une désorganisation, peu importe le milieu. Il faut le restabiliser rapidement et ça pourrait, pendant quelques heures, entraîner certaines lacunes au niveau de la rapidité à donner tous les soins, parce que le personnel est occupé à gérer l’éclosion.

Daniel Castonguay, ex-directeur du CISSS de Lanaudière

Il rapporte que Paul Arbec, président et chef de la direction de Groupe Santé Arbec, a été contacté personnellement. Dans les jours qui ont suivi, la différence était perceptible.

Le CISSS a offert de prendre le contrôle des lieux, a déclaré M. Castonguay, une offre toutefois refusée par Groupe Santé Arbec.

L’enquête complète de la coroner

Après le CHSLD des Moulins, MKamel doit enquêter sur une série d’autres résidences, soit la résidence privée pour aînés Manoir Liverpool de Lévis, le CHSLD René-Lévesque de Longueuil, le CSHLD Laflèche de Shawinigan, le CHSLD Sainte-Dorothée de Laval, le CHSLD Yvon-Brunet de Montréal et finalement le CHSLD Herron de Dorval.

L’exercice est nécessaire « afin de mieux comprendre les facteurs ayant contribué, dans les divers types de milieux hébergeant des personnes âgées ou vulnérables, à faire de celles-ci les principales victimes collatérales de la COVID », a déclaré la coroner.

Chaque décès nous permet d’examiner la prise en charge de la COVID par l’établissement concerné.

Me Géhane Kamel, coroner

Les audiences devaient débuter en février avec le volet portant sur le CHSLD Herron, l’un des plus durement touchés par le virus, mais cette portion a été reportée à la demande des avocates représentant la résidence et ses dirigeants.

Seuls les décès survenus entre le 12 mars et le 1er mai 2020 sont visés par l’enquête.

« Les coroners interviennent dans les cas de décès violents, obscurs ou qui pourraient être liés à de la négligence. Les décès survenus hors de ces balises, dont ceux qui découlent uniquement d’une infection au coronavirus, ne sont pas investigués par les coroners », a précisé le Bureau du coroner. Les enquêtes du coroner ne visent pas à trouver des responsables aux décès, mais plutôt à formuler des recommandations pour en éviter d’autres dans le futur.

Des demandes d’actions collectives déposées – notamment contre les CHSLD Herron et Sainte-Dorothée – ont fait état d’allégations de négligence de leurs résidants. Ces actions collectives n’ont pas encore été autorisées par un juge, une étape nécessaire avant qu’elles puissent aller de l’avant.

Avec La Presse Canadienne