Rapport de la protectrice du citoyen Des CHSLD « désorganisés », des résidants morts de façon indigne

(Québec) Dans un rapport dévastateur sur la gestion gouvernementale de la COVID-19 dans les CHSLD, la protectrice du citoyen, Marie Rinfret, décrit l’horreur. Des établissements « désorganisés et à bout de souffle », où les infections s’étendent comme « un feu de paille », alors que des résidants meurent de façon indigne, parfois seuls, sans recevoir de soins de confort.

Ces constats troublants ont été dévoilés jeudi, alors que M^me Rinfret publiait un rapport d’étape de son enquête annoncée en mai dernier, et qui se poursuivra jusqu’au dépôt d’un rapport final à l’automne 2021.

Selon ses observations, les ressources déployées au plus fort de la première vague de la pandémie de COVID-19 au Québec « n’ont pas été à la hauteur ». De nombreux témoins de la crise décrivent les CHSLD comme « désorganisés et à bout de souffle, et ce, malgré l’immense dévouement du personnel ».

« Les CHSLD ont été l’angle mort de la préparation à la pandémie, alors que les efforts se sont massivement portés du côté des hôpitaux », affirme M^me Rinfret, précisant que cela a engendré des conséquences funestes. En date du 30 juin, au terme de la première vague d’infections à la COVID-19, 3890 des 5600 Québécois tués par le coronavirus provenaient de CHSLD.

La protectrice du citoyen, à la question de savoir si ces personnes sont mortes dans des conditions décentes, répond : « Malheureusement, non. »

« Du personnel soignant a dû choisir entre deux résidants pour donner des soins de confort. Il y a des milieux de vie où les personnes sur place n’avaient pas la formation pour offrir des soins de confort. Il y a des endroits où on a constaté que des personnes étaient décédées seules. Je ne considère pas qu’il s’agit de personnes qui sont mortes dans la dignité », dit-elle.

Le premier ministre François Legault a affirmé jeudi que « tous les gouvernements qui se sont succédé sont responsables de ça, incluant le [s]ien ».

« Tout le monde s’entend pour dire qu’on n’en a pas assez fait pour nos aînés dans les dernières années. On a le devoir de traiter nos aînés avec dignité, avec respect, avec humanité. Mais depuis plusieurs années, nos CHSLD manquent de financement et de personnel. […] Je prends ma part de responsabilité », a-t-il déclaré.

Une « méconnaissance » des CHSLD

La protectrice du citoyen déplore le fait que « les CHSLD n’étaient pas outillés pour donner des soins de la même intensité qu’à l’hôpital. Or, c’est ce qu’on attendait d’eux au plus fort de la crise ». Elle affirme que le gouvernement avait au moment de la première vague « une méconnaissance » des enjeux vécus dans les CHSLD, pourtant bien documentés.

« C’est en raison de cette méconnaissance de la situation [des CHSLD] qu’on s’est ramassé dans une crise aiguë. […] C’était explosif », dit-elle.

Marie Rinfret dénonce que des patients aient été transférés des hôpitaux vers les CHSLD, sans être testés pour la COVID-19, et qu’ils se soient retrouvés dans des milieux de vie désorganisés, où les chambres communes sont multiples, mais aussi où il n’y avait pas toujours de protocoles pour prévenir les infections.

« En faisant le transfert de personnes, c’était clair qu’on augmentait une pression [sur les CHSLD] qui étaient déjà presque à un point de rupture », affirme-t-elle.

« Face à un virus inconnu, la menace – virulence de la COVID-19, potentiel de contagion et de morbidité, impact sur les personnes âgées et sur le personnel en CHSLD, impératifs du dépistage – a été nettement sous-évaluée par les autorités », poursuit M^me Rinfret.

Se voyant demander si le gouvernement avait été négligent, le ministre de la Santé et des Services sociaux, Christian Dubé, a refusé de prononcer ce mot. Il a toutefois répété que la situation vécue dans les CHSLD lors de la première vague n’était « pas acceptable ».

Pénurie d’équipements de protection

Si le gouvernement a affirmé en point de presse qu’il n’y avait pas eu de pénurie d’équipements de protection pendant la première vague de COVID-19, la protectrice du citoyen corrige le tir. « Les équipements de protection ont été insuffisants et distribués de façon tardive et inégale », déclare-t-elle.

Marie Rinfret ajoute que « des soins et des services parmi ceux de première nécessité – hygiène, aide à l’alimentation et à la mobilité, hydratation – ont été reportés ou annulés », ce qui a eu des effets irrémédiables. Elle souligne également que la mobilité de personnel a « contribué à la propagation du virus ».

Sur le terrain, tous les CHSLD n’avaient pas un gestionnaire responsable et présent sur place. À ce jour, il n’y a toujours pas un tel gestionnaire dans tous les CHSLD, alors que Québec s’était fixé cet objectif l’été dernier.

« Dans certains cas, nous avons ouvert des postes qui sont à temps plein. Ces postes-là n’ont pas nécessairement été [pourvus] et nous avons […] nommé un gestionnaire intérimaire », a précisé le ministre Christian Dubé.

Personnel à bout de souffle

Pendant la première vague, « le personnel soignant a vécu beaucoup de désarroi, beaucoup de détresse. [Les gens] apprenaient les consignes souvent lors des points de presse », constate également Marie Rinfret.

La protectrice du citoyen affirme dans son rapport d’étape que « le personnel soignant – dont le dévouement a été unanimement salué – a été lourdement atteint physiquement et psychologiquement ».

« Entre le 1^er mars et le 14 juin 2020, 13 581 travailleurs et travailleuses de la santé ont été atteints de la COVID-19, soit 25 % des cas rapportés durant la première vague. Onze en sont morts. Nombre d’entre eux ont été affectés moralement par la crise sanitaire, par la souffrance et par les décès qu’ils ont eus sous les yeux durant de nombreuses semaines », affirme-t-elle.

Face à ces douloureux constats, Marie Rinfret affirme qu’« aucun retard ne saurait maintenant être acceptable dans la prise de décisions qui permettent de passer à l’action ». Québec affirme que toutes les recommandations soulevées dans le rapport sont en cours de réalisation.

Cinq priorités d’action

La protectrice du citoyen propose cinq « priorités d’action » au gouvernement Legault et juge que « des actions doivent être mises en œuvre sans plus attendre ».

« [Il est] primordial de prévoir un nombre suffisant d’effectifs au sein des équipes de soins. Des gestionnaires doivent aussi être présents dans les centres d’hébergement. De plus, des mesures strictes pour prévenir et contrôler les éclosions doivent être adoptées. Quant aux consignes des autorités (ministère de la Santé et des Services sociaux, CISSS et CIUSSS), elles doivent être claires. Les directives doivent circuler rapidement, de façon efficace », explique-t-elle.

Depuis le début de son enquête, annoncée le 26 mai dernier, la protectrice du citoyen a reçu des témoignages de 1355 personnes – employés de CHSLD publics et privés, proches aidants ou personnes hébergées. Marie Rinfret a également examiné 16 mémoires soumis par des syndicats et des chercheurs, puis réalisé près de 250 entretiens. L’enquête se poursuivra jusqu’à l’automne 2021.

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