L'objectif de l'enquête et de l'analyse n'est pas d'identifier un coupable, mais bien d'identifier la source du problème, d'éviter la répétition de l'accident et d'assurer la sécurité des travailleurs dans leur milieu de travail et dans l'exécution des tâches.
Ce n'est plus un secret pour les employeurs québécois que la prévention, soit l'élimination à la source même des dangers pour la santé, la sécurité et l'intégrité physique des travailleurs, est la principale préoccupation de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST). Pour atteindre ce but, on encourage notamment les employeurs à faire l'enquête et l'analyse de l'événement accidentel (EAEA). Cette démarche consiste à recueillir l'ensemble des faits d'une situation de travail tels qu'ils apparaissaient au moment d'un accident. L'EAEA permet de déterminer les causes de l'accident et d'éviter la répétition d'un événement semblable.
De façon générale, il est recommandé que l'enquête soit menée de façon paritaire, c'est-à-dire par un représentant de l'employeur (superviseur, coordonnateur en santé et sécurité du travail, contremaître) et un représentant des travailleurs (représentant syndical, membre du comité de santé et de sécurité du travail).
L'enquête doit être basée sur des faits et ne doit laisser place à aucune interprétation, supposition ou jugement de valeur. Elle doit se dérouler sur les lieux où est survenu l'événement, à moins que cela ne soit impossible.
Lors de l'enquête, on procède en observant, selon le cas, les lieux, les équipements, les outils, les machines, la disposition des débris, les objets présents sur la scène de l'accident, etc. On interroge le travailleur accidenté si possible, mais aussi les témoins de l'événement et toute autre personne qui pourrait apporter de l'information pertinente.
Maintenant qu'on connaît les faits, on doit déterminer pourquoi l'événement s'est produit. On identifie d'abord les facteurs qui ont contribué à l'accident, comme l'individu, l'équipement ou le lieu de travail. Cela fait, on doit en trouver la cause. À titre d'exemple, si le facteur est un appareil défectueux, on doit se demander pourquoi le travailleur avait à le manipuler. L'entretien est-il déficient?
Par la suite, toujours dans un objectif de prévention, il importe de trouver des correctifs et de faire des recommandations afin d'éviter que l'accident se reproduise. Pour établir les recommandations, il faut entre autres évaluer la faisabilité, l'efficacité, la durabilité, les coûts et le délai d'implantation.
Une fois la solution identifiée, on doit nommer un responsable de sa mise en application. Un délai raisonnable devra être établi et le suivi devra être effectué afin d'en assurer l'efficacité.
Enfin, il faut garder en tête que l'objectif de l'EAEA n'est pas d'identifier un coupable, mais bien d'identifier la source du problème, d'en éviter la répétition et d'assurer la sécurité des travailleurs dans leur milieu de travail et dans l'exécution des tâches.
Chantal Boutin, CRIA, est conseillère chez Raymond Chabot Grant Thornton.