Le manque de personnel l’hiver dernier au Pavillon des naissances du Centre hospitalier Anna-Laberge à Châteauguay a forcé l’arrivée de plusieurs infirmières inexpérimentées. L’encadrement de ces nouvelles professionnelles « n’a pas été suffisant pour assurer des soins et des services sécuritaires aux usagères et aux nouveau-nés », conclut un nouveau rapport du Protecteur du citoyen, qui note entre autres une hausse des péridurales.

Publié le 21 juin
Ariane Lacoursière
Ariane Lacoursière La Presse

Le Protecteur du citoyen a mené enquête entre la 4e et la 5vague de pandémie, l’hiver dernier, au Pavillon des naissances de l’hôpital Anna-Laberge. Cette enquête a été déclenchée à la suite de « signalements préoccupants » évoquant un « manque de formation du personnel » qui « compromettrait la qualité des services », peut-on lire dans le rapport.

Le document, daté du 26 avril 2022 mais diffusé mardi, explique qu’il manquait de personnel qualifié au Pavillon des naissances de l’hôpital Anna-Laberge. La pandémie avait forcé du délestage d’employés, surtout ceux occupant des postes-conseils. Il y a eu des départs à la retraite et des congés de maladie. Le personnel nouvellement engagé manquait de formation ce qui a mené à différentes situations problématiques.

Pas le bon masque à oxygène

Le rapport explique par exemple que les 20 chambres que compte le Pavillon des naissances n’étaient pas toujours bien préparées. Il manquait parfois de matériel, comme des tubulures permettant d’aspirer les sécrétions du bébé après sa naissance. Lors de la naissance d’un nouveau-né légèrement prématuré, « on ne retrouvait pas dans la chambre un masque à oxygène convenant à sa taille ». « Comme il a eu besoin de soins de réanimation, le personnel a dû trouver sur-le-champ un masque plus petit », écrit le Protecteur, qui ajoute que « cette situation est préoccupante puisqu’elle a inévitablement conduit à un délai dans les soins de ce nouveau-né en détresse respiratoire ».

L’organisation du travail au Pavillon des naissances faisait que deux infirmières pouvaient s’occuper ensemble d’une femme qui accouche et de 5 à 6 patientes en post-partum. Cette façon de faire « ne permet pas d’assurer une surveillance continue de la mère durant l’accouchement », est-il écrit.

Le Protecteur souligne que des 40 dossiers médicaux qu’il a analysés, 85 % des femmes ayant accouché sans césarienne ont eu recours à la péridurale. « L’établissement a confirmé au Protecteur du citoyen une augmentation du nombre de péridurales dans la dernière année et a mentionné qu’il était nécessaire de former davantage le nouveau personnel au sujet de l’évaluation et du soulagement de la douleur pendant l’accouchement », est-il écrit.

Manque de suivi

Le manque de suivi de certains éléments importants en post-partum a été constaté par le Protecteur du citoyen. Par exemple, « il est arrivé plus d’une fois qu’un nouveau-né nourri au biberon ne buvait pas suffisamment par période de 24 heures, et ce, par manque de suivi de la part du personnel infirmier et d’enseignement aux parents ».

Dans l’un des dossiers analysés, un bébé qui devait faire l’objet d’un contrôle de glycémie toutes les trois heures n’a eu des contrôles qu’après dix heures, puis sept heures. « Les notes médicales précisent que le nouveau-né n’a pas eu son dernier contrôle de glycémie “car ont sonné et pas de réponse”. La note du personnel explique ce délai par un surcroît de travail. Or, il est essentiel de répondre aux cloches d’appel des familles afin de vérifier l’urgence de la demande », est-il écrit.

Le manque de formation du personnel du Pavillon des naissances a aussi fait que certaines prises de sang faites au talon des nouveau-nés ont été réalisées incorrectement et ont dû être reprises. Or, cette prise de sang est qualifiée de « traumatique et de douloureuse pour les nouveau-nés […]. Il est donc indispensable de ne pas la répéter inutilement », note le Protecteur du citoyen.

Ce dernier souligne que durant la pandémie, les nouvelles infirmières avaient appris la technique de la prise de sang sur le pied par téléconférence. « Le personnel manquait de formation pratique », est-il écrit.

Dans ses conclusions, le Protecteur du citoyen souligne l’entière collaboration de l’hôpital dans les procédures. Des changements ont déjà eu lieu. Par exemple, un pied synthétique est maintenant utilisé pour former les infirmières à la prise de sang. Le Protecteur du citoyen formule tout de même 15 recommandations à l’établissement.

Réaction du CISSS

Le CISSS de la Montérégie-Ouest dit prendre « très au sérieux » le rapport du Protecteur du citoyen, mais précise que l’enquête a eu lieu en pleine pandémie, alors que la pénurie de personnel était « exacerbée ». « La qualité et la sécurité des soins étant une priorité, nos équipes sont en action pour mettre en place toutes les recommandations dans les meilleurs délais », indique la responsable des relations médias, Jade St-Jean.

Celle-ci souligne que « des actions ont été identifiées pour toutes les recommandations et la majorité est en cours de réalisation, notamment en ce qui a trait au développement d’outils cliniques et à l’amélioration de la formation offerte au personnel ». Des audits sont également prévus pour « assurer la pérennité des actions ».