« Refondation » du système de santé Des formules gagnantes

Un peu partout au Québec, différents projets-pilotes ont vu le jour au fil des ans pour améliorer le système de santé. À l’heure où Québec planche sur son plan de « refondation » du réseau, La Presse a visité certains de ces projets pour voir à quel point la province devrait s’en inspirer.

La clinique aux 20 portes d’entrée

Il est passé 18 h à la clinique Saint-Vallier dans le quartier Saint-Sauveur, à Québec. Une petite famille sort du local de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS) Christine Laliberté. La consultation qui devait durer au départ une trentaine de minutes s’est étirée. M^me Laliberté voulait prendre le temps de bien expliquer aux parents la situation de leur enfant, atteint de pneumonie récurrente.

« J’avais demandé l’avis préalable d’une pneumopédiatre. J’ai expliqué la démarche aux parents et les recommandations émises. J’ai répondu à leurs questions et j’ai fait un enseignement sommaire », explique M^me Laliberté, qui a aussi procédé à un examen physique sur l’enfant.

Depuis 2017, la clinique Saint-Vallier mène le projet-pilote Archimède, qui vise à démontrer qu’en utilisant pleinement les compétences de chaque professionnel de la santé, on peut améliorer l’accès à la première ligne. Dans cette clinique, toutes les demandes de consultation sont filtrées dès le départ. Les secrétaires sont formées pour déterminer si un patient qui appelle pour un rendez-vous a besoin de voir une des quatre infirmières cliniciennes de l’équipe, une des quatre IPS, un des six médecins de famille ou un des six autres professionnels, dont des physiothérapeutes. « On est 20 portes d’entrée au lieu de 6 », résume M^me Laliberté.

Dans les faits, seulement de 25 % à 30 % des patients ont réellement besoin de voir un médecin. « Un patient qui a mal à l’épaule, il n’a pas nécessairement besoin de voir un médecin en premier. Il peut voir une physio », illustre la D^re Anne-Marie Fleury, l’une des médecins de la clinique.

Plus de place aux infirmières

L’idée du projet-pilote Archimède est née en 2014-2015 quand plusieurs médecins de la clinique Saint-Vallier étaient sur le point de prendre leur retraite. « On a proposé de travailler plus en équipe pour garder la clinique ouverte », relate M^me Laliberté.

Parmi les changements importants : sur les heures de sans rendez-vous de la clinique, il n’y a maintenant jamais un médecin et une IPS en même temps. C’est l’un ou l’autre. L’horaire des médecins est ainsi allégé.

Un médecin peut toutefois être consulté en tout temps par les IPS de garde. Les rares patients qui ont réellement besoin de voir un médecin sont dirigés vers eux rapidement. En utilisant pleinement les compétences de chacun, les heures d’ouverture de la clinique ont pu rester sensiblement les mêmes : 68 heures par semaine.

Pour cette initiative, le CIUSSS de la Capitale-Nationale et le ministère de la Santé financent les ressources professionnelles de la clinique Saint-Vallier et la recherche du projet-pilote. Les premiers résultats sont encourageants. « La satisfaction des usagers est très élevée », explique Nancy Côté, professeure de sociologie et chercheuse à l’Université Laval. Avec le projet Archimède, les patients rapportent avoir « plus de temps » avec les professionnels de la santé que dans un GMF témoin.

Obtenir un rendez-vous est aussi plus facile.

Avant cette transformation, le taux d’assiduité des médecins de la clinique Saint-Vallier (soit l’indice qui mesure le niveau d’accessibilité des médecins de famille à l’égard de leurs patients inscrits) était de 70 % à 75 %. Aujourd’hui, ce taux est à 88 %.

Dans son bureau au fond de la clinique, la D^re Fleury explique que grâce à ce travail d’équipe, elle peut prendre en charge « beaucoup plus de patients » que dans un GMF traditionnel. « Ce sont plutôt les patients des IPS. Moi, j’agis à titre de consultante. Je réponds à des besoins ponctuels », dit-elle. Les patients qu’elle voit sont généralement « les plus malades », ceux qui « ont réellement besoin de voir un médecin ».

La clinique se démarque aussi par l’éducation faite aux patients. Chaque rendez-vous dure de 30 à 60 minutes.

Pour la D^re Fleury, il s’agit là de « gains non mesurables » d’un concept comme Archimède. Elle dit aussi prescrire moins d’antibiotiques que dans une clinique sans rendez-vous classique où les rendez-vous « roulent aux cinq minutes ».

Un concept à imiter ?

Même si le concept du projet Archimède semble fonctionner, il reste pour l’instant au stade de projet-pilote. M^me Côté explique que des évaluations sont en cours pour déterminer « le potentiel de transférabilité » du projet. Certains enjeux pourraient en compliquer l’expansion. Notamment le fait que seuls les médecins peuvent inscrire des patients à leur nom pour l’instant. « Ça met beaucoup de pression sur les médecins. Si une IPS part, les médecins doivent se partager toute la clientèle », note M^me Côté.

Toute clinique voulant imiter ce projet devrait aussi se retrousser les manches pour négocier du financement. Mais alors que le problème d’accès à la première ligne est récurrent au Québec, « la littérature montre qu’il faut tendre vers des équipes interprofessionnelles », note M^me Côté.

Actuellement dans la province, 800 000 Québécois n’ont toujours pas de médecin de famille. Faute d’accès à des services de première ligne, trop de patients se tournent vers les urgences, constate la présidente de l’Association des médecins d’urgence du Québec, la D^re Judy Morris.

Pour le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le D^r Marc-André Amyot, le projet Archimède se démarque par le fort ratio de professionnels par patient. « Si on généralisait ça à tous les GMF, les médecins seraient heureux et on pourrait prendre plus de patients », dit-il.

Pour Terry Kaufman, un conseiller-expert qui a travaillé dans le réseau de la santé, notamment comme directeur de CLSC, pendant 50 ans, le projet Archimède ressemble beaucoup à ce que devaient être initialement les CLSC. Pour lui, un retour vers ce concept est nécessaire. « Il faut sortir de l’angle médico-hospitalier pour aller vers des services généraux dans la communauté », dit-il.

Un guichet pour trier les patients orphelins

Le mois dernier, le projet de Guichet d’accès à la première ligne (GAP) de la région du Bas-Saint-Laurent a fait beaucoup parler de lui à Québec. Lors de l’étude du projet de loi 11 qui vise à améliorer l’accès aux services de première ligne, le ministre de la Santé, Christian Dubé, n’a pas caché son intention de reproduire ce concept ailleurs dans la province.

Mis en place à la fin de 2019, le GAP visait à permettre aux 13 000 patients orphelins du Bas-Saint-Laurent de consulter rapidement un professionnel de la santé. Pas nécessairement un médecin.

Les patients orphelins peuvent maintenant joindre un centre d’appels quand ils ont besoin d’une consultation. Une équipe formée de trois secrétaires et de quatre infirmières filtre ces appels et redirige les patients vers le bon professionnel.

Le constat : seulement environ la moitié des patients qui appellent ont réellement besoin de voir un médecin, explique le D^r Éric Lavoie, directeur régional de médecine générale dans le Bas-Saint-Laurent.

Pour environ 15 % des patients, c’est plutôt les services d’un pharmacien qui est nécessaire. Pour renouveler une ordonnance, par exemple. D’autres ont plutôt besoin de consulter une psychologue. Ou d’être dirigés vers un organisme communautaire.

Dans les GMF du territoire, les médecins de famille acceptent chaque jour de voir des patients orphelins issus du GAP. « L’accès aux soins pour les patients orphelins s’est amélioré. Et les personnes qu’on voit ont vraiment besoin de voir un médecin », note la D^re Valérie-Anne Gagnon, médecin au GMF Lafontaine à Rivière-du-Loup.

Avec le GAP, le Bas-Saint-Laurent « gère la pertinence au niveau régional », résume le D^r Lavoie. Ce guichet ne permet pas de régler tous les problèmes du réseau. L’attente pour voir un psychologue, pour les patients non urgents, peut par exemple encore être longue. « Mais ça évite des consultations inutiles auprès de médecins », dit le D^r Lavoie.

Pour lui, le GAP montre que le Québec doit cesser de penser que « le médecin de famille est la porte d’entrée du réseau ».

Le projet-pilote a tant de succès que le Bas-Saint-Laurent aimerait éventuellement étendre le service pour que les consultations des patients inscrits auprès d’un médecin de famille soient elles aussi filtrées et transmises au bon professionnel. Si le concept était étendu à la grandeur du Québec, des milliers de rendez-vous médicaux inutiles pourraient être éliminés chaque année en étant redirigés vers le bon professionnel, explique le D^r Lavoie.

Un accès pour les patients marginaux

À quelques rues de la clinique Saint-Vallier, dans le quartier Saint-Roch, une poignée de patients attendent de consulter leur infirmière praticienne spécialisée (IPS) à la Coopérative de solidarité SABSA, en ce début d’après-midi de février.

Cette clinique, qui a beaucoup fait parler d’elle lors de ses débuts en 2011 en devenant la première de la province à fonctionner avec essentiellement des infirmières et des travailleurs sociaux, ne cesse de grossir depuis. De 5 employés au départ, ils sont aujourd’hui 30. Des médecins sont associés à la clinique, mais l’équipe reste encore composée principalement d’infirmières et de travailleurs sociaux. Plus de 4000 patients y sont suivis et la clinique doit en refuser une centaine de nouveaux chaque mois.

La Coopérative de solidarité SABSA offre des services de santé aux résidants du quartier, mais surtout à une clientèle marginalisée. Des gens atteints de VIH et d’hépatite C, souvent consommateurs de drogue.

Par exemple, si une IPS reçoit des résultats de laboratoire inquiétants pour un de ses patients, un travailleur social peut aller chercher ce patient dans le quartier pour l’amener à la clinique. « On peut aider certains patients à renouveler leur carte de la RAMQ. Surveiller s’ils ont de la nourriture dans le frigo… », note M^me Bédard. L’objectif ultime est de rallier ces patients au réseau et de leur trouver un médecin de famille. « Mais le réseau n’est pas fait pour tout le monde », note M^me Bédard. Et pour ces patients, la Coopérative de solidarité SABSA est là.

Après de premières années à se financer par des dons, la Coopérative de solidarité SABSA a été financée par la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ) en 2014, qui en a fait un projet-pilote.

Pour la présidente de la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec, Julie Bouchard, des concepts comme la Coopérative de solidarité SABSA « permettent de sortir du médicalocentrisme ». « Ça prendrait une volonté politique forte de le reproduire […]. Je ne comprends pas que ce ne le soit pas encore », dit-elle.

En 2016, le CIUSSS de la Capitale-Nationale et le ministère de la Santé ont conclu une « entente de prêts de services et de fournitures », qui couvre environ 20 % des besoins financiers de la clinique. Le CIUSSS fournit aussi des infirmières praticiennes spécialisées (4,5 équivalents à temps complet). Le reste du financement provient essentiellement de dons.

La Coopérative de solidarité SABSA ayant déménagé récemment dans des locaux plus grands et desservant une clientèle plus vaste, ses dépenses ont augmenté. Des négociations sont en cours pour « un rehaussement éventuel de l’enveloppe », explique le porte-parole du CIUSSS de la Capitale-Nationale, Mathieu Boivin. Ce dernier indique que le CIUSSS « souhaite poursuivre son soutien à ce partenaire important, dont [il reconnaît] l’excellence à offrir des soins et des services à une clientèle vulnérable, souvent désaffiliée ». Quand on demande à M^me Bédard si d’autres régions pourraient imiter ce projet, sa réponse est : « Plusieurs régions nous ont approchés. Oui, le projet est réplicable. Mais il faut y croire », dit-elle.

De petites maisons inspirantes

Certains projets-pilotes peuvent amener des changements dans le réseau de la santé. La preuve ? Les « petites maisons » de Saint-Eugène, en Chaudière-Appalaches, qui ont fortement inspiré le concept de maisons des aînés qui se développe actuellement dans la province. La Presse est allée les visiter.