La surveillance était «insuffisante» et les sauveteurs «n'ont pas fait les bons gestes» pour retrouver Jeremy Mulumba, 9 ans, qui s'est noyé dans la piscine à vagues du Parc aquatique Mont Saint-Sauveur, le 23 juin 2010.

Catherine Handfield LA PRESSE

C'est ce que conclut la coroner Catherine Rudel-Tessier dans un rapport publié mercredi. Elle émet plusieurs recommandations au Parc aquatique, à la Commission scolaire de Laval et l'école L'Aquarelle, où étudiait la victime.

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C'est ce que conclut la coroner Catherine Rudel-Tessier dans un rapport publié mercredi. Elle fait plusieurs recommandations au Parc aquatique, à la Commission scolaire de Laval et à l'école L'Aquarelle, que fréquentait l'enfant.

Vers 13h45, Jeremy aurait été emporté par le ressac de la piscine à vagues alors qu'il se trouvait près de la ligne noire qui délimite les zones profonde et peu profonde, selon le témoignage d'un camarade de classe qui se trouvait avec lui.

Le garçon a dit aux enquêteurs qu'il a immédiatement averti un sauveteur que son ami était en train de se noyer. Ce dernier, qui n'a visiblement pas compris, lui aurait répondu qu'il ne pouvait «rien faire».

L'enfant aurait ensuite alerté des professeurs, qui ont avisé à leur tour un sauveteur. Les employés se sont «passé le mot», mais ils n'ont pas cru bon d'arrêter le générateur de vagues pour chercher l'enfant de façon systématique.

Ce n'est qu'une heure plus tard, vers 15h, qu'une jeune employée a aperçu quelque chose au fond de l'eau. Elle a avisé son collègue, qui a plongé pour constater qu'il s'agissait bel et bien d'un enfant. Au lieu de le ramener à la surface, il est allé avertir l'infirmerie. Un patrouilleur du parc lui a ordonné de replonger pour aller le chercher.

«Il est clair que les sauveteurs présents ont été avertis de l'absence d'un enfant qu'on avait vu pour la dernière fois dans la piscine à vagues. Qu'ont-ils fait? Rien», a écrit Catherine Rudel-Tessier, qui se questionne également sur la réaction du sauveteur qui a plongé dans l'eau.

La coroner note qu'il n'y avait que trois sauveteurs à la piscine à vagues, alors que le règlement en prévoit un minimum de quatre.

Recommandations

Après le drame, la Régie du bâtiment du Québec, responsable de la sécurité dans les bains publics, a imposé des mesures de correction aux exploitants de parcs aquatiques.

La Régie a notamment exigé qu'un minimum de cinq sauveteurs soient affectés aux piscines à vagues et a entrepris une révision des règlements existants. Elle avait également rendu obligatoire le port du gilet de sauvetage pour les enfants de 12 ans et moins dans les piscines à vagues. En plus de recommander une surveillance accrue, Catherine Rudel-Tessier propose au Parc aquatique Mont Saint-Sauveur d'offrir à ses employés une formation pour la piscine à vagues et d'engager des sauveteurs qui ont suivi le cours «parc aquatique». Elle l'invite en outre à concevoir un protocole d'urgence et à prévoir des exercices de sauvetage.

La Commission scolaire de Laval et l'école L'Aquarelle devraient pour leur part «mieux définir le rôle des accompagnateurs lors des sorties scolaires» et leur offrir une formation sur l'encadrement en milieu aquatique.

Le Parc aquatique Mont Saint-Sauveur accueille «favorablement» le rapport de la coroner et entend appliquer toutes ses recommandations. Le directeur de l'expérience client, Christian Dufour, a souligné que certaines d'entre elles ont déjà été mises en oeuvre l'an dernier.

Avec l'accord de la Régie du bâtiment, les exploitants de piscines à vagues ont abandonné la disposition concernant le gilet de sauvetage, jugée «exagérée». Le Parc aquatique Mont Saint-Sauveur a toutefois ajouté 200 gilets à son équipement.

La Commission scolaire de Laval s'engage elle aussi à appliquer les recommandations de la coroner, a indiqué son secrétaire général, Jean-Pierre Archambault.

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QUELQUES RECOMMANDATIONS

Au Parc aquatique Mont Saint-Sauveur

> Mettre en place un programme particulier de formation pour la piscine

à vagues.

> Concevoir un protocole d'urgence qui précise ce qu'il faut faire quand une personne manque à l'appel ou qu'une noyade est suspectée.

> Prévoir des exercices de sauvetage à la piscine à vagues.

> Modifier le guide de l'employé afin de décrire les tâches des sauveteurs en poste à la piscine à vagues, pour notamment en éliminer toute activité de relations publiques.

> Revoir la méthode employée par les sauveteurs pour exercer leur surveillance afin de trouver un moyen de la rendre plus efficace.

À la Commission scolaire de Laval et à l'école L'Aquarelle

> Mieux définir le rôle exact des accompagnateurs lors de sorties scolaires afin qu'ils puissent toujours avoir à l'oeil les enfants dont ils ont la responsabilité.

> S'assurer que tous les accompagnateurs sont au fait des caractéristiques du lieu de la sortie scolaire, et notamment en connaissent tous les dangers.