L’hôpital des erreurs

Le Centre de santé et services sociaux de Gatineau est l’hôpital où sont survenues le plus de morts dues à des accidents médicaux au cours des 20 dernières années, indique la compilation de 900 rapports du coroner effectuée par La Presse. L’Outaouais est la pire région du Québec en matière d’accidents médicaux : au cours de cette période, un habitant de l’Outaouais hospitalisé courait trois fois plus de risque de mourir des suites d’un accident médical qu’un Lavallois ou un Longueuillois. Une enquête de Katia Gagnon et de Fanny Lévesque.

Accidents médicaux en série

GATINEAU — « Le bébé, il n’est plus là. »

Joseph Thibault ouvre grand la porte de sa résidence de Gatineau. À l’intérieur, sa femme est assise dans le fauteuil du salon. Ses trois filles sont là elles aussi. Il ne manque que Julie. C’était elle, le « bébé » de la famille.

Julie est morte d’un infarctus à 38 ans.

L’enquête du coroner a conclu que sa mort, survenue le 20 mars 2008, aurait pu être évitée si elle avait été correctement traitée pour un trouble coronarien. L’autopsie a révélé qu’elle avait subi un premier infarctus de deux à huit semaines avant sa mort. « On a dîné avec elle, et elle est retournée à la maison. Puis, à 17 h 30, elle était morte », raconte sa mère Ghislaine, la gorge nouée par l’émotion.

Ça faisait déjà quelques mois que Julie se plaignait d’une douleur au bras droit. Elle croyait souffrir d’une tendinite. Elle avait consulté son médecin de famille. Elle prenait des anti-inflammatoires pour apaiser son mal. Mais rien n’y faisait.

Le 12 décembre 2007, la douleur devient si intense qu’elle doit immobiliser son véhicule sur le bord de la route. Cette fois, le mal se déplace à la poitrine. De sa voiture, elle appelle sa plus grande sœur, Sylvie. « Elle m’a dit : “Je suis convaincue que je viens de faire un infarctus.” Je lui ai dit : “Voyons Julie, t’as juste 38 ans” », se rappelle l’aînée.

Julie Thibault se présente donc aux urgences de l’hôpital de Gatineau. L’électrocardiogramme démontre une anomalie suggérant un problème coronarien. Le résultat n’aurait pas été communiqué à l’urgentologue. Celui-ci n’approfondit donc pas la cause de la douleur thoracique ressentie. Aucun prélèvement sanguin n’est fait. Julie Thibault reçoit son congé sans prise en charge coronarienne ni suivi cardiaque.

Trois mois plus tard, la mère de deux garçons s’effondre sur le plancher de la cuisine. Son décès sera constaté à 18 h 30. Elle venait tout juste d’appeler son conjoint pour lui dire qu’elle n’en pouvait plus de cette douleur qui ne cessait de la tenailler.

Pendant l’année qui a suivi la mort de Julie, ses proches peinent à réaliser le drame. C’est l’incompréhension la plus totale. Ce n’est que 11 mois plus tard – « l’attente a été infernale », disent-ils – que les Thibault obtiennent le rapport du coroner. La nouvelle tombe : la mort de Julie était évitable. C’est écrit noir sur blanc. C’est le choc. Malgré la colère, la famille n’entame pas de poursuite. « Ça ne la ramènerait pas », résume Sylvie.

Un cas parmi tant d’autres

Des cas comme celui de Julie Thibault, il y en a eu plusieurs au cours des deux dernières décennies au CSSS de Gatineau. Avec 34 décès dus à des accidents médicaux au CSSS de Gatineau, 15 à l’hôpital de Hull, qui fait partie depuis 2005 du CSSS de Gatineau et deux au Centre intégré de santé de l’Outaouais, le nouveau nom du centre hospitalier depuis la réforme Barrette, on en arrive à un total de 51 cas. C’est 5 % du total de toutes les morts dues à des accidents médicaux qui ont fait l’objet d’enquêtes par les coroners en 20 ans. Une analyse plus fine montre que les années 2011 à 2014 ont été particulièrement difficiles au CSSS de Gatineau : 27 morts dues à des accidents médicaux sont survenues au cours de ces quatre années.

En entrevue avec La Presse, le directeur des services professionnels du CISSS de l’Outaouais, Nicolas Gillot, ne nie pas que son hôpital soit surreprésenté dans les accidents médicaux. « On est conscients qu’on a été souvent visés par des rapports de coroner. Il faut réaliser qu’un rapport de coroner, c’est une démarche pour évaluer un dossier, pour voir s’il y a des pistes d’amélioration. » Il compte notamment sur l’ouverture d’une faculté de médecine relevant de l’Université McGill en 2020 pour élargir le bassin de recrutement de médecins (voir onglet 4).

En chiffres absolus, le nombre d’accidents médicaux survenus dans ce centre hospitalier régional dépasse donc celui de grands centres de traumatologie de la région montréalaise, comme l’hôpital du Sacré-Cœur, où le risque de mourir d’un accident médical est évidemment décuplé par la complexité des cas et le fait que l’hôpital reçoit des gens venant de l’extérieur de son bassin naturel de desserte.

La piètre performance du CSSS de Gatineau entache celle de la région tout entière : l’Outaouais a le pire bilan au Québec en matière d’erreurs médicales. En termes absolus, c’est évidemment la région de Montréal qui remporte la palme des erreurs médicales, avec plus de 300 cas. L’Outaouais arrive troisième sur ce peu enviable podium, avec 91 cas. Mais si on tient compte de la population, le portrait se gâte pour l’Outaouais.

M. Contandriopoulos a calculé pour nous le ratio des accidents médicaux qui ont fait l’objet d’une enquête du coroner par rapport à la population totale sur 20 ans.

Il en arrive à un taux de 12,35 erreurs médicales par million de population, comparativement à la région montréalaise, où ce ratio s’élève à 8,35. En ne comptant que la population des gens de 50 ans et plus, plus susceptibles d’avoir recours aux services de santé, on en arrive à un ratio de 39,08 accidents médicaux par million de population, alors que celui de Montréal s’élève à 25,38. Et si on compare avec d’autres régions, les calculs de l’expert montrent qu’un habitant de l’Outaouais hospitalisé a couru, au cours des 20 dernières années, trois fois plus de risque de mourir d’un accident médical fatal qu’un Lavallois ou un Longueuillois (voir l’onglet suivant).

À quoi attribuer cette piètre performance ? Le professeur Contandriopoulos a tenté d’examiner, avec des chiffres sur le nombre d’hospitalisations et l’indice global de ressources financières, s’il y avait un manque de ressources dans les établissements. Or, ce n’est pas le cas. « Il y a bel et bien une variation régionale, mais ce n’est pas expliqué par les ressources. Est-ce que ça dépend des pratiques des médecins plus que de l’organisation systémique ? C’est cela qu’il faudrait explorer. »

Pour lui, ces conclusions posent des questions importantes sur le contrôle de la qualité des actes médicaux dans la région et de la formation continue des médecins. Nous avons soumis nos chiffres au Collège des médecins, qui a décliné notre demande d’entrevue.

Les urgences souvent en cause

De nombreuses morts au CSSS de Gatineau sont survenues, comme celle de Julie Thibault, après une consultation aux urgences. Robert Binette, 55 ans, a été « laissé seul sans traitement aux urgences pendant plus de 48 heures », statue le coroner Paul Dionne en 2013. Thérèse Soucy, une femme de 75 ans en sevrage alcoolique, est elle aussi morte aux urgences en 2007 sans avoir été traitée dans les délais.

Cyrille Ranger, 72 ans, a littéralement été oublié aux urgences en 2011. « C’est un peu par hasard que le médecin de garde à l’urgence, notant l’état précaire de M. Ranger, est intervenu. Il n’avait pas été mis au courant de la condition du patient. » Le cardiologue n’a jamais vu le rapport qui montrait que Louise Trépanier, 63 ans, avait des problèmes cardiaques, après une visite aux urgences en 2013. Le lendemain de sa visite en cardiologie, elle s’est effondrée dans le stationnement.

Dans le cas de Réal Perreault, 73 ans, mort en 2012, le coroner se demande « pourquoi un patient ayant subi un traitement de chimiothérapie se présentant avec des problèmes neurologiques est classé 4 au triage ? Et pourquoi ce patient sur civière n’a été évalué qu’après huit heures d’attente » ?

Mais les problèmes surviennent parfois ailleurs qu’aux urgences. Après une opération à l’humérus, Ginette Roy, 64 ans, meurt en 2011 d’une surdose d’opiacé. Pendant de nombreuses heures, personne ne note qu’elle est en état de désaturation – elle manque d’oxygène. La mesure de la saturation est pourtant un examen de base dans les hôpitaux, réalisable en quelques instants.

Mais l’un des cas les plus bouleversants est celui d’Annette Lespérance, une femme de 42 ans en bonne santé, retrouvée inconsciente par son mari en 2009. Après son arrivée aux urgences du CSSS de Pontiac, le diagnostic est posé : hémorragie cérébrale. On tente de la transférer au CSSS de Gatineau. Le transfert est refusé, faute de lits aux soins intensifs. Le coroner se dit « surpris » dans son enquête de la « collaboration déficiente » de la part du CSSS de Gatineau.

On organise donc son transfert à l’Hôpital neurologique de Montréal (HNM) même si, note le coroner, « un long transfert ambulancier est préjudiciable ». Comme le CSSS de Gatineau refuse toujours d’accueillir le cas, les médecins de l’HNM tentent de le convaincre de procéder, à tout le moins, à la vidange des ventricules cérébraux avant le transfert, puisque, selon eux, il y a urgence. « Le médecin du HNM écrira dans ses notes que ses demandes furent refusées. »

Moins de sept heures après son transfert à Montréal, Annette Lespérance meurt. C’est l’Hôpital neurologique de Montréal qui signalera le cas au coroner.

Décès causés par des accidents médicaux

Par établissement entre 1998 et 2018 (19 premières places)

CSSS Gatineau : 34

Hôpital du Sacré-Cœur : 28

Hôpital Maisonneuve-Rosemont : 26

Cité-de-la-Santé : 25

Hôpital général juif : 21

Hôpital Charles-Le Moyne : 16

Centre hospitalier de St. Mary : 15

Hôpital de Hull : 15

CHUM : 15

Hôpital général de Montréal : 14

Centre hospitalier régional de Lanaudière : 14

Hôpital du Haut-Richelieu : 12

Centre hospitalier de Saint-Eustache : 12

Institut de cardiologie de Montréal : 11

Hôpital Santa-Cabrini : 11

Hôpital de l’Enfant-Jésus : 11

Hôpital Pierre-Le Gardeur : 10

Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke : 10

Hôpital général du Lakeshore : 9

Décès causés par des accidents médicaux entre 1998 et 2018 par région (10 premières places)

Montréal : 331

Montérégie : 95

Outaouais : 91

Québec : 71

Mauricie et Centre-du-Québec : 53

Estrie : 49

Laurentides : 49

Lanaudière : 46

Laval : 35

Chaudière-Appalaches : 31

Total Québec : 926

Décès causés par des accidents médicaux par million d’habitants de population totale entre 1998 et 2018 par région (10 premières places)

Outaouais : 12,35

Montréal : 8,35

Estrie : 7,69

Côte-Nord : 7,36

Mauricie et Centre-du-Québec : 5,11

Lanaudière : 4,95

Québec : 4,94

Bas-Saint-Laurent : 4,71

Laurentides : 4,43

Laval : 4,37

Total Québec : 5,70

Méthodologie

En novembre dernier, notre recherchiste, William Leclerc, a demandé au Bureau du coroner de nous envoyer tous les rapports décrivant des décès correspondant à des accidents médicaux ayant eu lieu entre 1998 et 2018, qu’ils soient survenus en hôpital, en CHSLD, dans des résidences privées pour aînés ou des ressources intermédiaires pour déficients ou malades mentaux.

Nous avons volontairement exclu du décompte les morts causées par des étouffements, des chutes ou des incendies majeurs, des événements qui sont très souvent purement accidentels. Finalement, 101 rapports ont aussi été exclus du décompte car ils ne correspondaient pas à la définition d’un accident médical. Au total, notre document final compte 926 cas entre les années 1998 et 2018.

Nous avons noté pour chaque cas le nom, l’âge du patient, l’année du décès, l’établissement mis en cause ainsi que la région. Nous avons également noté le type d’accident médical, classifiant chaque rapport dans l’une de ces catégories : opération, médication, surveillance, accouchement, transfert, appareil, contention, et soins hospitaliers. Cette dernière catégorie inclut notamment les diagnostics erronés et les soins infirmiers.

Nous avons ensuite soumis nos données au professeur André-Pierre Contandriopoulos, de l’École de santé publique de l’Université de Montréal, qui nous a épaulés dans l’analyse avancée des données, notamment pour établir les taux d’erreurs médicales et les comparaisons interrégionales.

« On veut apprendre de ces anomalies pour ne pas les reproduire »

Le D^r Nicolas Gillot, directeur des services professionnels au centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO), nous a accordé une entrevue afin de réagir à ces données troublantes concernant son établissement.

Le CSSS de Gatineau, devenu le CISSS de l’Outaouais, est en tête des hôpitaux du Québec au chapitre des morts causées par des accidents médicaux. Comment réagissez-vous à ces chiffres ? Les jugez-vous inquiétants ?

On est conscients qu’on a été souvent visés par des rapports de coroner. Il faut réaliser qu’un rapport de coroner, c’est une demande faite par un médecin pour évaluer un dossier, pour voir s’il y a des pistes d’amélioration. Ce n’est pas nécessairement une démarche pour rechercher un accident, c’est avant tout pour donner de meilleurs services. Actuellement, on a des démarches pour améliorer nos services. On parle de deux hôpitaux. On a deux sites. Est-ce que le fait d’avoir deux sites peut avoir un impact sur notre façon de travailler ? Avoir deux sites, ce sont des équipes dédoublées, des potentiels de transferts. Parfois, ça complique les choses. Si on avait un seul site, est-ce qu’on serait plus efficaces ? Est-ce qu’on s’améliorerait de façon durable ? Nos travaux sont en cours et seront présentés à la ministre. Ils se pencheront sur la faisabilité de ce qu’on a proposé.

Les analyses de nos chiffres montrent que la population qui était hospitalisée au CSSS de Gatineau avait trois fois plus de risques de mourir d’un accident médical qu’un Lavallois, par exemple. Que dites-vous à la population de votre région, qui a été exposée à ce risque supplémentaire ?

On veut se positionner comme un établissement responsable. On garde une grande confiance dans le professionnalisme des soignants du CISSS de l’Outaouais. Dès qu’on a un rapport de coroner, on travaille fort pour consulter nos experts, les infirmières, les médecins, afin d’améliorer la situation. Souvent, on va au-delà des recommandations qu’on nous fait.

Quel message auriez-vous pour ces familles qui ont perdu un proche et où le coroner établit dans son rapport que le décès était évitable ?

C’est évident que nos premières pensées vont aux familles qui ont eu à vivre le décès d’un proche. C’est sûr que c’est une souffrance. Cela dit, toutes les méthodes, tous les comités qu’on a mis en place ont pour but de détecter les anomalies le plus vite possible. On veut apprendre de ces anomalies pour ne pas les reproduire et ne pas en arriver à certaines extrémités. Mais il faut se rappeler ce qu’est un cas de coroner. Vous pouvez tomber chez vous, subir une fracture de la hanche, être opéré, et vous pouvez mourir après cela parce que la fracture a déséquilibré votre état général. Ce sera un cas de coroner. Mais il n’y a pas nécessairement eu d’erreur. Quand le coroner dit que la mort était évitable, si on avait fait les choses différemment, le patient serait peut-être décédé quand même. Il n’y a pas d’acte médical sans danger : il y a toujours un risque qui existe.

Plusieurs de ces cas sont survenus aux urgences. Y avez-vous fait des changements au cours des dernières années ?

Il y a plusieurs travaux qui ont été menés. Au niveau de l’échelle de triage, il y a eu de la formation et on a mis en place des comités qui réévaluent les cas de triage. Il y a aussi des travaux en cours avec les GMF [groupe de médecine de famille] de la région : on fait des travaux sur la réorientation des patients. On veut amener le patient au bon endroit – ce peut être son médecin de famille ou un GMF réseau –, ce qui permet de garder les cas les plus sérieux aux urgences.

Avez-vous des problèmes de ressources financières ? Est-ce que cela pourrait avoir eu un impact ?

Effectivement, il y a des défis financiers. Notre plan clinique permet de faire un état des lieux de la situation. La bonne nouvelle, c’est l’ouverture de la faculté de médecine en 2020 par l’Université McGill. Une des universités les plus prestigieuses du Canada s’en vient dans notre région, ce qui va rehausser notre offre de résidents. Ça va être un moteur énorme pour la région, un moyen de nous permettre d’aller chercher un soutien financier nouveau puisque nous allons devenir un centre universitaire.

Lorsqu’on regarde plus finement les données, on voit qu’il y a eu beaucoup d’accidents médicaux entre 2011 et 2014. Qu’est-ce qui a pu expliquer ces problèmes ?

Il y avait des défis de recrutement de médecins à cette époque. C’est comme ça que je suis arrivé ici : je suis un médecin d’origine étrangère, je suis arrivé dans la région en 2012. Dans la région, nous sommes une dizaine venus de France. Il manquait de monde : les enjeux de main-d’œuvre étaient criants en Outaouais. À cette époque, on a aussi commencé à augmenter la formation, notamment un congrès annuel de deux jours, qui se déroule à Montebello. Pendant ces deux jours, on est entre nous, on travaille et on recherche la cohésion d’équipe. Entre 2011 et 2014, les équipes ne se connaissaient pas, puisqu’elles venaient de CSSS différents. On a voulu créer un sentiment d’appartenance encore plus fort, au service de la population d’une région.

Est-ce que, entre 2011 et 2014, il y avait des médecins qui avaient de mauvaises pratiques au CSSS, plus particulièrement aux urgences ?

Quand il y a un rapport, les coroners demandent parfois d’évaluer la pratique médicale. C’est évalué par un comité parce que, justement, on veut regarder si un médecin diligent et prudent aurait eu la même prise en charge. Et là, on détermine si la conduite était adéquate ou non. Réévaluer un dossier, ce n’est pas nécessairement pour dire que la personne a mal fait les choses.