Ils sont morts alors qu’ils devaient être soignés, accoucher, ou passer de simples tests. Ils étaient souvent vieux, mais parfois tout jeunes. Nous avons découvert les circonstances troublantes de leurs décès en parcourant ces 900 rapports du coroner qui, la plupart du temps, recommandent aux autorités médicales de poursuivre elles-mêmes leur enquête sur ces cas. Une enquête de Katia Gagnon et d’Isabelle Hachey.

« Je vois la terreur dans ses yeux »

Isabelle Hachey Isabelle Hachey
La Presse

Au poste des infirmières des urgences de l’hôpital Santa Cabrini, Ginette Mann tente d’attirer l’attention d’un employé. L’état de sa fille se détériore ; elle est secouée de violentes nausées. « J’attends au comptoir. Personne ne s’occupe de moi. Les employés jasent de leur party de Noël. »

Un infirmier la remarque enfin.

« J’aimerais savoir ce que vous avez donné à ma fille… ça ne va pas.

— De l’Empracet, un mélange d’acétaminophène et de codéine.

— Mais… ma fille est intolérante à la codéine ! »

L’infirmier devient blême.

Ni lui ni ses collègues ne réalisent toutefois, au cours des 48 heures d’agonie d’Ève Mann Saint-Louis aux urgences, que la jeune femme se dirige droit vers la mort.

Ève Mann Saint-Louis

À 23 ans, Ève est une étudiante enjouée, un brin excentrique avec ses cheveux roses et ses ongles noirs. Une malformation de la moelle épinière la cloue depuis l’enfance à un fauteuil roulant. Ça ne l’empêche pas d’avoir des projets plein la tête.

Le 10 décembre 2006, Ève rend visite à sa mère, à Mont-Laurier. Ensemble, elles décorent l’arbre de Noël. Ève tousse un peu lorsqu’elle repart à Montréal.

Le 14 décembre, elle se présente aux urgences de Santa Cabrini, à Montréal. Elle tousse, vomit et souffre de douleurs thoraciques. Les urgences ne sont pas bondées.

Ève souligne être atteinte de myélodysplasie, responsable de sa malformation. Le médecin confond cette maladie avec une autre, qui porte le même nom, mais qui provoque un dérèglement des globules et des plaquettes sanguines.

« Cette méprise a des conséquences tragiques », écrit le coroner Jacques Ramsay dans son rapport. « Qu’il suffise de dire que pendant que la maladie progresse de manière fulgurante, le médecin, lui, attend le dossier antérieur de l’autre hôpital. »

Pour calmer ses douleurs, Ève reçoit de la codéine, malgré ses protestations. Une infirmière inscrit au dossier que « la patiente ne collabore pas », qu’elle est « anxieuse, pleure souvent et demande beaucoup d’attention ».

Peut-être que son « aspect un peu punk » joue contre elle, écrit le coroner. Peut-être est-elle anxieuse parce qu’elle a « l’impression que ses symptômes ne sont pas pris au sérieux ».

Sa mère en est convaincue. « Je vois la terreur dans ses yeux. Elle a peur. Elle a besoin qu’on s’occupe d’elle. » Pour remplacer la codéine, une infirmière lui administre de la morphine et la quitte sans prendre ses signes vitaux.

Bien vite, les yeux d’Ève se révulsent. Elle a des convulsions. Ses bras sont glacés. Paniquée, sa tante se précipite au poste des infirmières pour demander de l’aide. En vain.

Pendant que l’infirmière au poste se contente de répondre à la famille que cette réaction est normale, Mme Mann St-Louis sombre dans une hypoxémie irréversible.

Extrait du rapport du coroner

Son cœur lâche.

Elle succombe à une pneumonie et à un choc septique jamais diagnostiqués en 48 heures aux urgences. Sa condition, sérieuse, n’était pas une « sentence automatique de mort », selon le coroner. Elle « avait plusieurs chances de s’en sortir ».

Sa mère rentre seule à la maison. L’arbre de Noël se dresse dans un coin du salon.

Plus tard, Ginette Mann portera plainte auprès du commissaire aux plaintes de l’hôpital, qui reconnaîtra la nécessité de changer la culture de la salle des urgences. Une formation sur les « rapports humains de qualité » sera donnée à chaque employé. Le porte-parole du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal, Christian Merciari, a décliné notre offre d’entrevue sur ce cas précis, alléguant qu’il était trop ancien. Il a cependant indiqué que plusieurs mesures étaient en place au centre hospitalier en cas d’accident médical, allant de la divulgation des faits à la famille jusqu’à l’élaboration d’un plan d’action précis pour répondre à chaque cas.

Où est le scalpel no 1 ?

Six mois plus tard, à l’hôpital de Saint-Jérôme, en salle d’opération, médecins et infirmières s’activent autour du ventre rond de Nathalie Lajeunesse, une jeune mère de 35 ans. Elle est venue accoucher de son premier enfant. « Où est le scalpel no 1 ? », répètent-ils pendant la césarienne d’urgence. Maxime Séguin, le conjoint de Nathalie, entend la question à quatre ou cinq reprises. Jamais la réponse.

C’est la première grossesse de Nathalie, une éducatrice en CPE. Ses eaux ont crevé vers 15 h 30, le 25 juin 2006. Maxime et elle se sont précipités au centre hospitalier de Saint-Jérôme pour donner naissance à leur petit Justin.

Nathalie Lajeunesse

Mais ce qui devait être le plus beau moment de leur vie est sur le point de tourner au cauchemar.

Au bout de 12 heures de travail, le pouls du fœtus est en chute libre. Il faut vite procéder à une césarienne. Le bébé naît à 5 h 11 du matin, blanc et flasque. Il ne respire pas. Massage cardiaque, oxygène… soulagement. On sauve Justin.

L’opération prend fin. L’infirmière rapporte un décompte exact d’instruments et de compresses. L’obstétricienne ne fait mention d’aucun incident dans son protocole opératoire.

Vers 9 h, le bébé est transféré à l’hôpital Sainte-Justine. Nathalie l’accompagne. Mais alors que l’attention se porte sur le nouveau-né, la mère souffre. De plus en plus. Son abdomen est ballonné. Personne ne comprend ce qui lui arrive. Personne ne songe à téléphoner au centre hospitalier de Saint-Jérôme pour s’enquérir d’un quelconque incident pendant la césarienne.

PHOTO DAVID BOILY, LA PRESSE

L’hôpital Sainte-Justine

L’état de Nathalie continue de se détériorer ; on la transfère à l’hôpital Saint-Luc. Le 1er juillet, une laparotomie permet de découvrir une lacération de 50 cm à l’intestin.

Il est malheureusement trop tard pour sauver Nathalie ; la perforation de l’intestin a provoqué une péritonite. Elle meurt dans d’atroces souffrances, le 4 juillet.

Aucun doute, son intestin a été lacéré pendant la césarienne d’urgence. Dans le brouhaha de l’opération, le scalpel no 1 a sans doute glissé dans son abdomen, « alors que tout le monde était concentré sur la réanimation du bébé », conclut le rapport du coroner Claude Paquin.

Pendant l’agonie de Nathalie, ni les médecins de Sainte-Justine ni ceux de Saint-Luc n’avaient imaginé pareil scénario.

« Pourquoi n’a-t-on pas communiqué avec le gynécologue-obstétricien ? », se demande le coroner Paquin. « Peut-être qu’à ce moment-là, le gynécologue se serait rappelé l’incident du bistouri et ceci aurait orienté les intervenants vers une déchirure intestinale, accélérant d’emblée la laparotomie exploratrice. »

Peut-être aurait-on pu sauver Nathalie Lajeunesse. Chose certaine, après sa mort, les choses ont changé.

« Depuis 2007, le CHU Sainte-Justine, appuyé par le ministère de la Santé, a mis sur pied le Centre de coordination en périnatalité du Québec », explique le Dr Marc Girard, directeur des services professionnels à Sainte-Justine.

Ce centre assure la coordination de tous les transferts entre établissements, en plus d’établir « une communication directe entre le pédiatre, le néonatalogiste et l’accoucheur ». Une infirmière coordonnatrice s’assure également que les dossiers médicaux suivent les patients d’un établissement à l’autre.

Cascade d’erreurs

Katia Gagnon Katia Gagnon
La Presse

Perdu dans les dédales du système

Novembre 2015. Mark Blandford, 74 ans, a des malaises importants. Douleurs au ventre, nausées. Dès le lendemain, il consulte aux urgences du centre hospitalier de St. Mary. Après deux heures dans la salle d’attente, il s’écroule. On détermine qu’il a un anévrisme de l’aorte. Il faut l’opérer. Mais le chirurgien avise l’urgentologue qu’il ne peut plus faire d’opération de l’aorte puisque, depuis deux mois, l’établissement a décidé de ne plus pratiquer ce type d’intervention. On entame les démarches pour son transfert. L’ambulance arrive, mais le patient est trop instable. Au total, le transfert prend 40 minutes. Il meurt sur la table d’opération. « Il est très surprenant que la décision de cesser les chirurgies de l’aorte n’ait pas été transmise aux intervenants de l’urgence en temps opportun. Ceci montre une lacune importante de planification », estime la coroner Krystyna Pecko.

PHOTO FOURNIE PAR LA FAMILLE

Mark Blandford

De l’air plutôt que de l’oxygène

Madeleine Legault est hospitalisée en avril 2011 parce qu’elle a du mal à respirer. Elle est transférée à l’Hôpital juif de réadaptation. Sa saturation sanguine est mauvaise. On lui administre de l’oxygène. Dans la nuit du 23 mai, sa saturation est de nouveau très basse. Le médecin ne comprend pas pourquoi : elle est constamment sous oxygène. Trois heures plus tard, Mme Legault sonne frénétiquement sa cloche d’appel. Elle meurt deux heures plus tard. Après sa mort, on constate que la tubulure n’est pas branchée sur l’oxygène, mais sur l’air médical, qui ne contient que 21 % d’oxygène. « Ce décès était-il évitable ? Une réponse positive s’impose », écrit le coroner Michel Ferland.

Médecin aux abonnés absents

Raymond Laberge se rend à la Cité-de-la-Santé de Laval en janvier 2010. Il a tous les symptômes d’une hémorragie digestive. On l’opère cinq jours plus tard. Au sortir de la salle d’opération, il est amené dans une chambre. En soirée, l’infirmière appelle le chirurgien de garde. Elle est inquiète. Le médecin minimise ses craintes et indique à l’infirmière de ne plus le déranger pour la nuit. « Ne pas me réveiller cette nuit, son état ne m’inquiète pas », dit le médecin. Deux heures plus tard, l’infirmière n’est plus en mesure de prendre la pression. Elle rappelle le chirurgien de garde. « Je ne comprends pas que vous ne puissiez pas prendre sa pression », dit ce dernier. M. Laberge meurt quelques instants plus tard. « Qui peut prétendre que ce décès n’était pas évitable ? », s’indigne le coroner Michel Ferland.

Accoucher dans un hôpital sans obstétrique

Pour sa quatrième grossesse, en 2011, Mélanie Pelletier est suivie par une omnipraticienne à Sainte-Anne-des-Monts, en Gaspésie. En mars, elle se présente aux urgences de l’hôpital de Sainte-Anne-des-Monts, qui n’a pas de service d’obstétrique, puisque celui-ci a fermé quatre ans plus tôt. Elle a des contractions. Après plusieurs heures d’attente aux urgences, on constate une détresse fœtale et on décide de procéder à une césarienne d’urgence. Le cœur cesse de battre pendant quelques minutes. Le bébé naît, mais sa condition est pauvre. Un transfert s’organise alors vers le Centre hospitalier de l’Université Laval, à Québec. Le petit Louka-William meurt quelques jours plus tard. « Étant donné que l’hôpital n’avait pas de salle d’accouchement, il faut se poser la question : comment se fait-il qu’une patiente qui avait des contractions régulières ait été gardée en observation dans un centre où on ne pratique pas d’obstétrique ? », se demande le docteur François Beaudoin, chef du service d’obstétrique-gynécologie à l’hôpital Sainte-Justine, consulté par le coroner Martin Clavet.

Radiologies vétustes

Lorsque Guylaine Racette, enceinte de 11 semaines, voit sa médecin en mars 2007, cette dernière ne perçoit pas le cœur fœtal. Elle demande donc une échographie d’urgence au centre de santé et de services sociaux de Lac-Témiscamingue (CSSSLT). Le technicien en radiologie, qui ne fait qu’un seul plan, perçoit le cœur et note même la longueur de l’embryon. Cependant, Mme Racette se plaint de douleurs au ventre. Deux jours plus tard, son conjoint la trouve morte à côté de son lit. L’autopsie révèle que le fœtus n’était pas dans l’utérus, mais plutôt dans l’une des trompes de Fallope qui a éclaté et causé la mort de la femme de 38 ans. L’enquête du coroner démontre qu’aucun radiologiste ne relisait les échographies réalisées au CSSSLT puisqu’elles étaient prises par un appareil vétuste, qui produisait des images très peu précises.

PHOTO ARCHIVES LA PRESSE

Guylaine Racette

De l’eau plutôt qu’une solution saline

La jeune Sarah*, 4 ans, est sur la table d’opération de l’Hôpital de Montréal pour enfants en septembre 2008. On l’opère pour un calcul au rein. Soudain, le niveau de sodium est trop bas. Le médecin considère qu’il peut poursuivre l’opération et il commence à détruire le calcul. Quelques instants plus tard, on doit mettre fin à l’intervention, justement en raison du taux de sodium très bas. C’est à ce moment qu’on réalise que le liquide d’irrigation utilisé durant l’opération est de l’eau, plutôt qu’un liquide salin. L’abdomen de l’enfant est distendu. Elle est dans un état pitoyable : elle est en état de mort cérébrale. « Le décès a été causé par une série d’erreurs », conclut la coroner Catherine Rudel-Tessier.

Au restaurant avec un enfant mourant

Gabriel* n’avait que 2 mois au moment de sa mort, en 2007. Au dispensaire d’Obedjiwan, où vivent ses parents, il n’y a personne en poste. Le père et le bébé doivent patienter dans la salle d’attente. Après une heure, il est vu par l’infirmier, qui juge que le bébé doit être transporté d’urgence à l’hôpital, car il est sévèrement déshydraté. Le père monte dans un minibus, mais quelques minutes plus tard, le chauffeur le fait descendre, car son nom, dit-il, « n’est pas sur la liste ». Un second minibus arrive, mais le chauffeur « ne semble pas savoir qu’il s’agit d’une urgence », s’indigne le coroner Carol Gagné : il fait notamment un arrêt dans un restaurant ! Le bébé arrive finalement au centre de santé et de services sociaux Domaine du Roy, à Roberval, vers 18 h. Quelques minutes plus tard, il tombe en arrêt cardio-respiratoire dans la salle des urgences.

Des urgences sans médecins

En juin 2002, Claude Dufresne, un homme de 52 ans, s’effondre à son domicile. Sa femme appelle immédiatement l’ambulance. La répartitrice appelle le Centre hospitalier du Centre de la Mauricie pour l’avertir d’un transfert. Sauf que ses urgences sont fermées, à cause d’une pénurie de médecins. Les ambulances doivent donc être détournées ailleurs. Le coroner établira qu’il y avait bel et bien un médecin dans l’établissement, qui aurait pu réagir, mais les ambulanciers l’ignoraient. M. Dufresne est mort pendant le transfert.

PHOTO ARCHIVES LA PRESSE

Claude Dufresne

Morte aux urgences

À son arrivée en 2008 aux urgences de l’hôpital du Haut-Richelieu, Lisette Bonneau, 77 ans, est classée par l’infirmière au triage comme une patiente devant être vue dans les 60 minutes. Cinq heures plus tard, elle s’enquiert du délai qu’il lui reste à attendre. Après deux heures supplémentaires, elle demande de nouveau à l’infirmière quand elle va passer. Elle se sent vraiment mal. Moins de deux heures plus tard, elle est retrouvée sans pouls. « Elle a été retrouvée en arrêt cardiaque près de 12 heures après son admission sans avoir été évaluée par le médecin et sans que la consigne de temps d’attente pour évaluation ne soit respectée », indique le coroner André Dandavino.

En attente avec une crise cardiaque

Dino Casinelli se présente aux urgences de l’hôpital Santa-Cabrini en novembre 2001. Il dit avoir beaucoup de difficulté à respirer. Il est pâle et a la peau moite, note l’infirmière au triage. Son pouls est rapide, sa pression artérielle, élevée. « Malgré cette condition physique, la victime est placée en salle d’attente », observe le coroner Luc Malouin. Le médecin le voit deux heures plus tard. Il conclut à une infection respiratoire. Il est libéré une heure plus tard avec des antibiotiques. Il retourne chez lui et meurt une heure plus tard. « Que faisait un patient dans une salle d’attente pendant deux heures avec le teint pâle, une peau moite et une tension aussi élevée ? », s’indigne le coroner Malouin.

*Prénoms fictifs