« SOS ». Il est environ 15 h 30, le 29 mars, quand ces trois lettres apparaissent sur l’écran du cellulaire de la Dre Nadine Larente, directrice des services professionnels. Elle est en pleine réunion de la cellule des mesures d’urgence du CIUSSS.
C’est une médecin de Herron. Elle lui demande de l’appeler. « Elle m’explique que la situation est très difficile avec l’éclosion, que le personnel a déserté », se souvient la gériatre de formation.
Elle alerte ses collègues. Le directeur des ressources humaines, présent à la rencontre, est déjà au courant, lui dit-il. Les dirigeants du CHSLD privé appellent le CIUSSS depuis deux jours au sujet du manque de personnel. On cherche des renforts. La Dre Larente décide de se rendre sur place. L’heure du souper approche. Elle pourra donner un coup de main.
Martine Daigneault, directrice adjointe au Soutien à l’autonomie des personnes âgées, et infirmière de formation, propose de l’accompagner. Elle saute dans sa voiture.
Un centre déserté
L’odeur nauséabonde dans l’ascenseur les assaille dès l’ouverture des portes. Il fait sombre. Le plancher est « sale, très collant ». Il y a un chariot plein de plateaux de nourriture presque intouchée. Martine Daigneault distingue des rôties. C’est le déjeuner.
Il est 18 h 15. La gestionnaire vient d’arriver au CHSLD Herron. Elle a été accueillie par la propriétaire Samantha Chowieri et son mari. Elle s’est présentée et a offert son aide. On l’a orientée au deuxième étage, où un seul employé est en poste. Au troisième, il n’y a personne, dit-elle.
Elle commence une tournée des chambres – il y en a une soixantaine. Une autre infirmière, trouvée par l’entremise du site Jecontribue!, arrive entre-temps. La main-d’œuvre est difficile à trouver. La même journée, 23 résidences pour aînés en éclosion ont demandé de l’aide au CIUSSS.
Dans les chambres, elles découvrent les plateaux du dîner, couverts et pleins.
Les résidants n’avaient de toute évidence pas déjeuné et pas dîné.
Martine Daigneault, infirmière
Mme Daigneault s’attelle à donner le souper. Du pâté chinois tellement froid qu’il est difficile à couper. Les résidants le refusent. Ils sont assoiffés. Ils ont la peau et les lèvres sèches. « J’ai vu des résidants boire deux, trois verres d’eau et nous embrasser les mains par-dessus les gants pour nous remercier. » Selon elle, « ils ont soif, pas juste depuis aujourd’hui ».
La famille en renfort
Un étage plus bas, le manque de bras est tel que Nadine Larente a appelé son mari et ses trois enfants en renfort. Eux aussi distribuent des repas et hydratent les résidants. La clientèle est moins lourde. Les gens sont alertes et arrivent à s’alimenter seuls. Mais ils n’ont pas d’appétit.
Les draps de certains locataires sont mouillés. Des chambres sentent l’urine et les excréments. La médecin demande des couches aux propriétaires. On lui remet une seule boîte. Toutes les couches sont de la même taille. Il n’y a pas de serviettes propres dans les chambres, aucune lingette dans l’établissement. La Dre Larente sort dans le couloir à la recherche de papier brun.
Elle accompagne une résidante aux toilettes. La dame s’affaisse. « Elle ne répond pas. Je ne suis pas capable de la faire marcher. » La médecin sonne la cloche d’urgence, elle appelle à l’aide. Rien.
J’ai crié jusqu’à ce que ma fille m’entende.
La Dre Nadine Larente, alors qu’elle est avec une patiente qui ne réagit plus
Conditions insalubres
Au deuxième étage, Martine Daigneault entame sa deuxième tournée. Elle a donné à boire à tout le monde, il faut maintenant mettre les résidants au lit. Dans une des chambres, un homme est assis sur son lit en pantalon et en chemise. Sous lui, le cerne d’urine est devenu noir tellement il y est depuis longtemps. Le matelas est imbibé.
« La plupart des résidants n’avaient pas de savon. Pour la plupart, ils étaient pleins d’urine et de selles. Ils avaient les ongles trop longs et sales. J’ai remarqué des pansements [inadéquats] sur des plaies qui avaient suinté. Des croûtes sur les jambes de certains, dans les cheveux. Les cheveux gras, relate Mme Daigneault. Je n’ai jamais vu des résidants dans un état comme ça. »
Certains bénéficiaires ont les parties génitales couvertes d’une épaisse couche de crème. En dessous, la peau est brûlée. « Quand on essayait d’enlever ça, on risquait d’enlever de la peau. »
Quand elle cherche les propriétaires, ils sont généralement dans un petit bureau près de la porte principale.
Elle demande des débarbouillettes, des draps contours pour changer les lits. Il n’y en a qu’une poignée. Elle change des couches avec du papier brun. Elle utilise des draps plats pour les lits. Elle met de la poudre sur les matelas pour atténuer l’odeur.
Vers la fin de la nuit, il ne reste plus assez de blouses de protection pour se changer entre chaque chambre. Même histoire au rez-de-chaussée. Les soignantes portent la même d’une chambre à l’autre, sans savoir si ceux qui les occupent sont infectés ou non.
« J’étais sous le choc d’observer tout ça. J’étais dans un mode de sauver ces gens-là », se souvient Martine Daigneault, qui passera deux semaines à travailler à temps plein auprès des aînés d’Herron.
Une directive d’Info-Santé a-t-elle contribué à l’hécatombe d’Herron ?
Des témoins ont expliqué que des employés avaient déserté l’établissement en pleine éclosion après avoir appelé au 811.
En arrivant au CHSLD, le 29 mars, la Dre Larente a appris de la propriétaire que beaucoup des employés absents s’étaient fait dire par Info-Santé de se placer en quarantaine durant 14 jours s’ils avaient été en contact avec un cas de COVID-19. « Il y a des employés qui ont appelé au 811. D’autres se sont parlé entre eux. D’autres ont peur », a relaté la Dre Larente.
Des travailleurs ont expliqué la même chose à la policière du Service de police de la Ville de Montréal (SPVM) chargée de l’enquête criminelle sur Herron.
Résultat : la majorité du personnel a cessé de se présenter au travail.
La Dre Larente admet avoir été préoccupée par cette directive. Elle a interpellé la sous-ministre Lucie Opatrny à ce sujet.
« Ça n’avait pas de sens d’abandonner les gens avant [que les employés] soient remplacés », a dit la gériatre. « On se retrouve avec une situation où il n’y a personne pour hydrater, nourrir. »
47
Nombre de résidants du CHSLD Herron morts durant la première vague de la pandémie de COVID-19
133
Nombre de résidants dans l’établissement le soir du 29 mars 2020
Source : rapport du CIUSSS déposé devant la coroner