Rapport de la coroner Géhane Kamel « On a toléré l’intolérable » en CHSLD

Le directeur national de la santé publique du Québec ne devrait plus porter deux chapeaux. Plusieurs décisions douteuses, dont une « d’une rare insensibilité », ont été prises au CHSLD Herron. Et la ministre Marguerite Blais a livré le témoignage « le plus crédible malgré le discours formaté pour la présente enquête ».

Telles sont quelques-unes des conclusions contenues dans le rapport de la coroner Géhane Kamel, qui s’est penchée sur les décès survenus en CHSLD au printemps 2020.

En 2021, la coroner Kamel a entendu plus de 200 témoins. Dans son rapport diffusé lundi, la coroner émet une série d’observations percutantes et de recommandations.

La coroner revient notamment sur la crise qui a touché le CHSLD Herron, où 47 résidents sont décédés en peu de temps à la fin mars et au début d’avril 2020. M^e Kamel note qu’au CHSLD Herron, tout comme à la ressource intermédiaire Manoir Liverpool à Lévis, d’importantes lacunes avaient été constatées bien avant la pandémie. Et pourtant, le réseau de la santé n’hésitait pas à y confier des aînés vulnérables.

Pour le CHSLD Herron, la coroner estime que « le suivi a été fait de manière esthétique ». Le Manoir Liverpool était quant à lui « connu pour des difficultés récurrentes depuis au moins cinq ans ». La coroner Kamel écrit qu’il est « donc étonnant d’entendre le PDG qui était en fonction à cette époque (NDLR : Daniel Paré, nommé en 2020 comme responsable de la campagne provinciale de vaccination contre la COVID-19) cautionner des mesures d’accompagnement et de soutien sur une aussi longue période sans être au courant de la gravité des mesures reprochées ».

Critiques contre les médecins de Herron

Alors que le virus faisait de plus en plus de victimes au CHSLD Herron, les trois médecins de l’établissement se sont contentés de faire de la télémédecine, ce qui a « conduit à des soins approximatifs », écrit la coroner. Celle-ci note que ce n’est que le 12 avril 2020 que les médecins du CHSLD Herron viendront sur le terrain, alors que « plus de 50 % des résidents étaient déshydratés ». Dans ses recommandations, la coroner demande au Collège des médecins de « revoir les pratiques médicales individuelles des médecins traitants des CHSLD Herron, des Moulins et Sainte-Dorothée, notamment quant à leur décision de poursuivre les soins en téléconsultation malgré le besoin de soutien et le très grand nombre de décès ». Le Collège des médecins a déjà réagi sur Twitter en annonçant que cette recommandation sera suivie.

Une décision insensible

Toujours au CHSLD Herron, M^e Kamel reproche aux gestionnaires du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal d’avoir décidé en début de crise de considérer l’ensemble du CHSLD Herron comme une zone « rouge ». Une décision « d’une rare insensibilité, absolument impitoyable et qui soulève la question : où étaient les experts en prévention et contrôle des infections du CIUSSS ? » écrit la coroner. Cette dernière estime qu’une telle mesure « aurait été absolument décriée si on l’avait appliquée dans un centre hospitalier » et que « ce jour-là, on a toléré l’intolérable ».

La coroner Kamel critique aussi l’appel fait au 911 par la PDG du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, Lynn McVey, le 11 avril. « Il est difficile de comprendre l’objectif de cet appel puisque la situation était alarmante dès le 29 mars 2020 », écrit la coroner.

Pour elle, on a voulu faire porter tout le blâme à la direction du CHSLD Herron, fermé en novembre 2020, alors qu’il faut aussi regarder du côté de la « désorganisation de l’équipe de gestionnaires du CIUSSS ».

Marguerite Blais a été crédible

La coroner Kamel souligne que plusieurs témoignages qu’on lui a livrés ont été contradictoires. Elle estime que le témoignage de la ministre responsable des Aînés, Marguerite Blais, est « le plus crédible malgré le discours formaté pour la présente enquête ». Et qu’il semble que le gouvernement n’ait réellement commencé à préparer les CHSLD qu’en mars 2020, selon la coroner Kamel. Celle-ci parle de « l’apport indéniable » de la ministre Blais et de sa sous-ministre durant la crise.

Dans son rapport, la coroner Kamel s’intéresse aussi aux « deux chapeaux » du directeur national de la santé publique du Québec, qui est aussi sous-ministre. « Deux rôles distincts » qui « ne sont peut-être pas compatibles », selon la coroner. « C’est peut-être ce qui met un filtre à la transparence de la trame de fond » puisque « les impératifs sanitaires ne correspondent pas nécessairement aux intérêts politiques et économiques d’un gouvernement ».

Pour elle, il est « impératif que les instances de santé publique bénéficient d’une totale indépendance pour asseoir leurs directives sur des bases scientifiques et en application au principe de précaution ».

M^e Kamel estime d’ailleurs que ce « principe de précaution » devrait « être enchâssé dans les dispositions légales et réglementaires qui régissent la Santé publique ».

La coroner conclut son rapport en émettant plus d’une vingtaine de recommandations. Dont le rehaussement de la formation des infirmières en CHSLD. Elle invite aussi le gouvernement à « faire une rétrospective des évènements par le véhicule qu’il jugera approprié ». « Nous sommes à la croisée des chemins. Cette tragédie qui aura malheureusement marqué l’histoire du Québec doit nous pousser à innover et à sortir des paradigmes institutionnels. Pour ces aînés, pour ces familles endeuillées, pour ces milliers de travailleurs de la santé, nous avons ce devoir de mémoire », conclut la coroner.