(Halifax) Tandis qu’un pilote guidait l’un des hélicoptères de la marine canadienne dans un virage serré, ni son entraînement ni les indicateurs du poste de pilotage ne l’avaient laissé croire qu’un pilote automatique intégré puisse prendre le contrôle et faire plonger le Cyclone dans la mer Ionienne, a conclu un rapport militaire.

Les six membres des Forces canadiennes à bord sont morts dans l’écrasement du 29 avril 2020.

Selon un rapport d’une commission d’enquête obtenu par La Presse Canadienne, lorsque le pilote a effectué le virage, communément appelé « retour à la cible », il a pointé le nez vers le haut et utilisé ses pieds pour faire tourner la queue de l’hélicoptère, supplantant le pilote automatique pour terminer la manœuvre en moins de 20 secondes.

Cependant, le rapport affirme que les tests n’avaient pas été effectués lors de la certification de l’avion pour identifier ce qui se passerait si un pilote contournait le pilote automatique plus que « momentanément » et dans certaines situations complexes. « Les principes et la philosophie d’automatisation qui ont régi la conception du Cyclone […] n’ont jamais prévu que le (pilote automatique) soit annulé pendant de longues périodes, et donc cela n’a jamais été testé », peut-on lire dans le document.

C’est le cas même si, comme l’indique le rapport, les pilotes vont, à l’occasion, annuler le système de pilote automatique sans appuyer manuellement sur un bouton de leur manette de commande, appelée manche cyclique.

Le rapport indique qu’au moment de l’accident, le pilote automatique — appelé directeur de vol — était réglé à une vitesse d’environ 260 kilomètres par heure avant que l’un des pilotes n’incline le nez de l’avion vers le haut pour le virage.

L’appareil était censé survoler le NCSM Fredericton et s’entraîner à hisser des personnes sur le pont. Au lieu de cela, l’hélicoptère CH-148 Cyclone de la frégate s’est écrasé au large des côtes grecques tandis qu’il revenait d’une mission d’entraînement de l’OTAN. Cet accident a constitué l’évènement le plus dévastateur en une seule journée pour les Forces armées canadiennes depuis que six soldats ont été tués dans un attentat à la bombe en Afghanistan le 4 juillet 2007.

Le rapport indique que l’accident aurait pu être évité si le pilote avait choisi manuellement d’éteindre le pilote automatique pendant le virage. Mais il souligne également qu’il n’était pas inhabituel pour les pilotes de passer outre le pilote automatique et qu’il n’y avait aucune instruction explicite dans les manuels sur la nécessité d’éteindre manuellement le directeur de vol.

De plus, le rapport indique que le pilote ne semblait pas au courant que l’ordinateur tenterait de reprendre le contrôle vers la fin du virage.

Lorsque l’hélicoptère s’est retourné, selon le rapport, le pilote a reculé aussi loin qu’il le pouvait sur le manche cyclique, essayant de redresser l’avion que l’ordinateur envoyait dans la mer. En quelques secondes, l’hélicoptère a heurté l’océan avec une force massive.

La commission d’enquête a déclaré n’avoir trouvé aucune preuve que le pilote aux commandes a reconnu qu’il avait perdu le contrôle de l’avion jusqu’à ce qu’il soit trop tard.

Le logiciel de l’avion, qui a été certifié par l’armée, était essentiel à l’accident, selon le rapport.

La commission d’enquête a déclaré que la formation des pilotes ne couvrait pas « avec suffisamment de détails » certains risques liés au pilotage de l’avion, laissant les pilotes ignorants que le pilote automatique chercherait à garder le contrôle de l’hélicoptère.

La manœuvre de retour à la cible, qui a conduit à l’accident, a été interdite depuis l’écrasement.

Le rapport fait six recommandations, dont cinq impliquent une meilleure formation des pilotes pour les sensibiliser aux problèmes potentiels qui pourraient survenir s’ils annulaient le pilote automatique. Il recommande de créer des signaux spéciaux dans le poste de pilotage que les pilotes pourraient utiliser pour s’avertir mutuellement de l’annulation des directeurs de vol pendant de longues périodes.

Le rapport recommande également à l’armée d’envisager une modification technique « pour désengager automatiquement le directeur de vol dans certaines conditions, par exemple lorsque le directeur de vol est annulé sur plusieurs axes, ou pendant une période prolongée ».

Un second rapport

Selon une source militaire de haut rang, cette recommandation ne se trouve pas dans un second rapport indépendant de la Direction de la sécurité des vols de l’armée, qui devrait être publié la semaine prochaine.

Le second rapport indique que les pilotes doivent être bien entraînés à appuyer presque instantanément sur un seul bouton de leur manche de commande pour désactiver le pilote automatique s’ils n’obtiennent pas la réponse qu’ils souhaitent de leurs commandes. Il soutient toutefois que le désengagement instantané du pilote automatique peut présenter ses propres risques dans certaines situations, en particulier lorsqu’un pilote pense que le pilote automatique continuera de fonctionner.

Le second rapport estime plutôt que le logiciel — et son « accumulation de biais » — devrait être examiné par la société d’aviation américaine Sikorsky Aircraft, le fabricant du Cyclone.

« Nous devons examiner ce logiciel […] et voir si nous pouvons éliminer complètement cet élément du logiciel, en prenant soin de comprendre que lorsque vous apportez des modifications comme celle-ci, vous pouvez introduire un effet papillon et causer des problèmes ailleurs », a déclaré la source.

Le rapport de la commission d’enquête, signé par trois membres du comité le 20 novembre 2020, a conclu que les pilotes n’étaient pas distraits et que l’équipage « a bien volé en équipe ». Il a ajouté que le commandant de bord avait une bonne maîtrise de l’hélicoptère et que le copilote a fait preuve d’une « bonne connaissance de la situation » tout au long de la mission.

Le second rapport devrait fournir une analyse plus approfondie des facteurs à l’origine de l’accident.

La source militaire a déclaré que les recommandations des deux rapports doivent être regroupées en un seul ensemble de conclusions à des fins d’examen par les officiers supérieurs de l’Aviation royale canadienne.

Une porte-parole de Sikorsky a renvoyé toutes les questions sur le rapport aux Forces canadiennes.