Cancer de la prostate: passer un test ou pas?

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Certains cancers touchant la prostate évoluent de manière si lente qu'il est possible que le patient vive longtemps avec sa tumeur et meure au bout du compte d'une tout autre maladie.

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Passer un test de dépistage précoce du cancer de la prostate plutôt que d'attendre l'apparition de symptômes paraît tout à fait logique. La réalité est cependant plus confuse. Entre des campagnes de sensibilisation à grand déploiement, un test critiqué, des présomptions de surdiagnostic et des recommandations contradictoires, il n'est pas facile pour les hommes de savoir s'il vaut toujours mieux prévenir que guérir.

Détecté à temps, le cancer de la prostate est traitable. Plus de 90% des hommes s'en sortent. Excellente nouvelle, n'est-ce pas? La mauvaise, c'est que le test de dépistage le plus répandu est très critiqué. Ses détracteurs affirment qu'il mène à un grand nombre de faux résultats positifs et à des traitements injustifiés dont les effets secondaires peuvent inclure l'incontinence et la dysfonction érectile.

«Le test APS n'est pas un outil de dépistage efficace», concluait le Dr Neil Bell, à l'automne 2014, à propos de la mesure du taux d'antigène prostatique spécifique (APS) dans le sang. Le groupe d'étude présidé par ce médecin d'Edmonton recommandait même de ne plus l'utiliser. Aux États-Unis, le même message a été envoyé il y a quelques années et a fait chuter de près de 15% le recours au test APS, selon une récente étude.

Stuart Edmonds, vice-président, recherche et promotion de la santé, chez Prostate Cancer Canada, raconte que l'annonce américaine a fait craindre une recrudescence des cas plus graves - ce que des données récentes confirment au sud de la frontière, selon lui. «On a vu une augmentation du nombre d'hommes qui ont reçu un diagnostic [de cancer de la prostate] à un stade plus avancé», dit-il.

Que faire, alors? Subir un test de dépistage bénin - une simple prise de sang - dans le but de détecter un cancer potentiel le plus tôt possible sans que le médecin puisse avoir la certitude qu'il va se développer? Ne pas le faire et risquer d'avoir, un jour, un cancer plus sérieux? Détecté tôt, le taux de survie est de près de 100%; une fois qu'il y a des métastases (souvent aux os), les deux tiers des patients meurent de ce type de cancer...

Le défi de l'APS 

«Tester tous les hommes pour le cancer de la prostate sans prendre en compte leur âge ou leurs antécédents n'a aucun sens», écrivent les experts de Procure, organisme québécois qui se consacre au cancer de la prostate. Un homme dans la quarantaine qui n'a ni symptômes ni antécédents familiaux n'aurait donc pas de raison de passer ce test. D'autres pourraient toutefois en profiter.

Fred Saad, directeur de l'oncologie urologique au Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM), croit qu'il faut d'abord mieux distinguer ce qui est en jeu lorsqu'on critique le test d'APS et les informations qu'il donne. « On met le problème à la mauvaise place, juge-t-il. Ce qu'il faut faire, c'est ne pas mettre tous les cancers dans le même panier. Il faut dissocier le dépistage du traitement.»

Le défi avec le test APS, c'est l'interprétation des résultats. La présence de l'antigène dans le sang indique un problème à la prostate, mais ce n'est pas toujours un signe de cancer. Encore moins d'un cancer virulent. Certains cancers touchant la prostate évoluent de manière si lente qu'il est possible que le patient vive longtemps avec sa tumeur et meure au bout du compte d'une tout autre maladie.

«Si on traite tout le monde qui a été dépisté [et chez qui un cancer a été détecté], on a des chances de surtraiter un certain pourcentage de cas», convient d'ailleurs le DrSaad. Dans les cas où le cancer semble à très faible risque, il juge qu'il est possible de «ne pas intervenir dans l'immédiat et faire un suivi attentif».

Un test qui a de l'avenir? 

«On vient de faire une révision de nos statistiques ici au CHUM, et la majorité des patients qui ont l'air d'avoir un cancer peu agressif ne sont pas traités», signale d'ailleurs Fred Saad. L'idée de privilégier la «surveillance active» serait déjà en train de s'imposer au Canada. L'urologue n'en démord pas: le test APS a son utilité et est «vraiment assez extraordinaire pour le suivi du patient».

Stuart Edmonds, chez Prostate Cancer Canada, plaide aussi pour une utilisation plus judicieuse du test APS. «Il n'est pas aussi précis qu'on le voudrait, alors si on le combine avec d'autres marqueurs dans le sang ou dans l'urine, on pourrait en accroître la précision», estime-t-il. L'identification de tels marqueurs permettrait peut-être de limiter les investigations plus invasives qui, comme la biopsie, nécessite l'utilisation d'une sonde rectale.

«Peu importe le test qui s'imposera dans le futur, il y a de bonnes chances que le test APS continue de faire partie du processus de diagnostic», prévoit le Dr Edmonds. «Il y a des limitations avec l'APS, on est tous d'accord, résume Fred Saad. Mais si on avait l'équivalent de ce test-là pour le cancer du sein, du poumon ou du côlon, ce serait extraordinaire.»

Chiens renifleurs à la rescousse!

L'amélioration du dépistage du cancer de la prostate passe-t-elle par une escouade canine? Des chercheurs britanniques continuent de creuser la question après qu'une première étude a démontré que des chiens spécialement entraînés avaient obtenu un taux de succès de 93%. Les capacités olfactives exceptionnelles de cet animal domestique lui permettent apparemment d'identifier l'odeur d'une tumeur cancéreuse dans un échantillon d'urine. «Nos chiens ont un taux de fiabilité plus élevé que tous les tests existants, a récemment affirmé Claire Guest, de Medical Detection Dogs, au quotidien britannique The Guardian. On sait que leur odorat est exceptionnel. Ils peuvent détecter l'équivalent d'une goutte de sang dans deux piscines olympiques.»

En chiffres

1
sur 8
Un homme sur huit recevra un diagnostic de cancer de la prostate au cours de sa vie.
1
sur 4
Environ le quart des nouveaux de cas de cancer diagnostiqués chaque année chez l'homme concernent la prostate.
20%
Près de 1 homme sur 5 âgé de 55 à 69 ans reçoit un résultat faux positif et 17% de ceux-là subiront des biopsies inutiles.
96%
Détecté à temps, le cancer de la prostate est traitable, et la quasi-totalité des hommes (96%) y survit.
0,1%
Le dépistage par l'APS ne réduit la mortalité attribuable au cancer que de 0,1 %, selon un groupe d'étude canadien.
65
La majorité des hommes qui reçoivent un diagnostic de cancer de la prostate ont plus de 65 ans.

Sources : Société canadienne du cancer (2015), Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (2014)

Les étapes vers le diagnostic

Le Collège des médecins recommande à ses membres de discuter avec leurs patients de 55 à 70 ans « qui ont une espérance de vie de 10 ans ou plus » des avantages et des désavantages du dépistage du cancer de la prostate. Une fois le processus enclenché, voici les étapes menant au diagnostic.

Toucher rectal 

Que le patient ait des symptômes ou non, il peut choisir le dépistage. Ce processus débute généralement avec un examen physique de la prostate par le rectum. Le médecin palpe la prostate pour détecter toute anomalie, nodule ou masse suspecte. Une prostate saine est souple, lisse, régulière et homogène.

Test de l'APS 

À l'aide d'un échantillon de sang, un analyste qualifié mesure le niveau d'antigène prostatique spécifique (APS) du patient. L'APS peut indiquer un problème à la prostate, mais ce problème n'est pas toujours un cancer. Combiné au toucher rectal, c'est le test qui permet le mieux de dépister un cancer de la prostate à ce jour. Son utilisation et son poids dans le diagnostic demeurent sujets à débat.

Échographie et biopsie 

Un test de l'APS jugé anormal ou la présence d'un nodule peuvent mener à un examen plus approfondi. Les spécialistes procèdent généralement à une échographie transrectale, afin d'obtenir une image qui pourrait révéler la présence d'une tumeur. La biopsie est souvent effectuée à cette étape. Un tiers des hommes considèrent avoir souffert d'une complication modérée ou grave à cause de la biopsie (douleurs, difficultés urinaires passagères, fièvre, sang dans l'urine ou le sperme).

IRM/tomodensitométrie

Une fois que la présence d'un cancer est confirmée, les médecins traitants peuvent avoir recours à des procédures supplémentaires pour savoir s'il s'est propagé dans d'autres parties du corps, dont les os. Il peut s'agir d'un examen de tomodensitométrie (scan) ou d'imagerie par résonance magnétique (IRM).

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