Zoom sur la «nouvelle» médecine

À l'heure actuelle, les études sur lesquelles s'appuie... (Illustration 123rf/ bloomua)

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À l'heure actuelle, les études sur lesquelles s'appuie la médecine procèdent à peu près toutes de la même manière, c'est-à-dire en comparant des groupes, l'un auquel on donne un médicament, l'autre auquel on donne un placebo, par exemple.

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(Québec) «Concernant cette ''nouvelle'' médecine personnalisée, qui touche à la génétique, j'aurais quelques questions. Qu'est-ce que c'est, au juste? Quels seront les coûts d'une telle aventure et les conséquences éthiques? Que fera-t-on avec un patient qui ne répondra pas à la médication, selon les tests faits? Est-ce que cela débouchera sur une nouvelle forme de médecine à deux vitesses?» demande Lucie Bergeron.

«Médecine personnalisée», «médecine de précision», la «nouvelle» médecine dont parle notre lectrice porte plusieurs noms, mais l'idée est toujours la même: resserrer les diagnostics et les soins.

Attention, nuance d'emblée John Rioux, chercheur à la faculté de médecine de l'Université de Montréal, l'idée est beaucoup moins nouvelle qu'elle n'en a l'air. «D'une certaine manière, on peut dire que la médecine a toujours été personnalisée, parce qu'en clinique, on constate les symptômes du patient, on parle avec lui de son historique, de l'historique familial - ça aussi, dans un sens, c'est de la génétique. Et le symptôme, c'est un mélange des gènes et de l'environnement», dit-il.

Mais il reste qu'à l'heure actuelle, les études sur lesquelles s'appuie la médecine procèdent à peu près toutes de la même manière, c'est-à-dire en comparant des groupes - l'un auquel on donne un médicament, l'autre auquel on donne un placebo, par exemple. Or chaque individu est une combinaison unique de gènes et d'autres particularités, si bien qu'à l'intérieur de chacun de ces groupes, il peut se passer toutes sortes de choses qui passent inaperçues quand on procède de cette manière.

Tenez, un excellent exemple de cela a été donné il y a une dizaine de jours au congrès de l'ACFAS par une collègue de M. Rioux, la chercheuse en pharmacogénétique Marie-Pierre Dubé. Dans les années 2000, la pharmaceutique Roche avait dans ses cartons une molécule prometteuse nommée dalcetrapib, dont un effet était d'accroître les concentrations de HDL (le «bon cholestérol») dans le sang de 30 %. Or même si cet avantage avait été bien démontré, il s'est avéré par la suite que le médicament n'avait, étonnamment, aucun effet sur la santé cardiaque: on en donnait à un groupe de gens, on donnait un placebo à un autre groupe, puis on comparait la fréquence des accidents cardiovasculaires dans les deux groupes et le dalcetrapib ne faisait aucune différence. Le dernier essai clinique en date fut donc arrêté en 2011 parce qu'il était devenu évident que cette molécule ne donnait pas les résultats escomptés. Roche a même renoncé à ses brevets.

Mais voilà, on avait aussi fait le profil génétique des participants aux essais cliniques. Et quand Mme Dubé a intégré ces informations à l'analyse, elle s'est rendu compte qu'il y avait trois profils génétiques différents qui répondaient différemment au dalcetrapib: pour environ 45 % des gens qu'elle nomme «AG», cela ne faisait pas de différence; pour un petit groupe de 20 % qu'elle nomme «AA», le médicament avait clairement un effet bénéfique; mais pour les autres, les «GG» (35 %), le dalcetrapib empirait (un peu) le risque cardiovasculaire. Et c'est pour cette raison que l'on n'avait conclu à tort, initialement, que cette molécule n'avait pas le moindre effet: parce que les gains réalisés chez les «AA» étaient effacés par les reculs des «GG».

C'est à cause de différences comme celle-là, entre autres, que les médicaments ne fonctionnent pas sur tout le monde, même s'ils ont un effet statistiquement démontré - le mot important étant ici statistiquement.

C'est déjà un beau progrès de commencer à le comprendre, remarquez. Mais ce n'est encore qu'une partie de la «médecine personnalisée», complète M. Rioux. «Souvent, on fait une adéquation entre le génome et la médecine personnalisée, mais c'est faux. Notre génome est relativement stable dans le courant de notre vie. Mais les maladies, elles, varient dans le temps.» Bien d'autres facteurs doivent être pris en compte pour personnaliser véritablement le diagnostic et les soins - alimentation, exercice, tabagisme, travail, etc. «Des maladies communes comme l'hypertension, l'arthrite, etc., c'est multifactoriel, c'est l'interaction de facteurs de risque génétiques et non génétiques.»

Casse-tête fort complexe

Cela donne un casse-tête d'une complexité inouïe dont la science n'a pas encore, loin s'en faut, fini de démêler les morceaux. Mais le but est là: raffiner le diagnostic et le traitement pour tout le monde.

«Il y a des retombées très pratiques à tout ça, et financières aussi pour le système santé, explique M. Rioux. Pour les médicaments, on prend l'approche essai et erreur: on va donner trois mois à un patient pour répondre ou non à un traitement, puis on va en essayer un autre si ça ne marche pas. [...] On va commencer par les médicaments qui ont souvent le moins d'efficacité thérapeutique, mais qui viennent aussi avec les moins de risque possible. Parce que, bon, si ça fonctionne, tant mieux. Il y a toute une pyramide qu'il faut monter par la suite. On passe à quelque chose d'un peu plus cher, un peu plus fort, mais qui vient avec un peu plus de risque aussi. Et on monte, on monte, et ça peut prendre des années avant d'arriver au médicament très coûteux et très efficace, mais qui ne marchera pas nécessairement pour tout le monde non plus.

«Ce qu'on aimerait, c'est de renverser cette pyramide-là. Dès le départ, pouvoir dire: vous avez telle maladie, la sous forme X1, alors au niveau biologique, il se passe ceci de génétique et ceci d'environnemental, alors on va traiter de la bonne façon dès le départ. Donc moins d'essais et erreurs, et donc moins de temps d'accumuler des séquelles de la maladie et des séquelles des mauvais traitements», espère M. Rioux.

D'un point de vue éthique, il est évident que cette médecine personnalisée soulève quelques questions - que faire et comment conserver les informations génétiques personnelles, par exemple. Mais il n'y a pas de risque de «médecine à deux vitesses», en tout cas pas plus que maintenant, où certains patients répondent bien à un traitement et d'autres non sans que l'on sache pourquoi.




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