Raffiner le pinceau de la médecine

Malgré les grandes avancées récentes, ce n'est pas... (123rf, luchschen)

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Malgré les grandes avancées récentes, ce n'est pas d'hier que la médecine cherche à développer une approche «personnalisée», c'est-à-dire d'adapter ses traitements en fonction des caractéristiques génétiques de chaque patient.

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(Québec) «Pour avoir assisté à deux présentations sur la "médecine personnalisée", j'ai vaguement l'impression qu'on met la charrue avant les boeufs dans ce domaine et que l'industrie s'y insinue pas mal. Quels seront les coûts d'une telle aventure et ses conséquences éthiques? Que fera-t-on avec un patient qui ne répondra pas à la médication? Quelle qualité de vie auront ceux qui savent qu'ils ont une épée de Damoclès au-dessus de la tête?» demande Lucie Bergeron, de Québec.

En fait, la médecine a toujours tenté d'être «personnalisée», c'est-à-dire d'adapter ses traitements en fonction des caractéristiques de chaque patient. Même dans la Grèce antique, le médecin Hippocrate (460-370 av. J.-C.) disait qu'«il est bien plus important de savoir quelle personne a la maladie que quelle maladie a la personne». Mais il manquait cruellement d'«outils» pour le faire.

Il a fallu attendre longtemps avant que la médecine moderne et scientifique ne voie le jour et puisse commencer à découvrir ces «outils». On en connaît un bon nombre depuis quelques décennies - par exemple, ajuster la dose d'un médicament en fonction de la taille et/ou de l'âge du patient, ne pas donner d'aspirine (qui rend le sang plus liquide, entre autres effets) aux hémophiles (dont le sang ne coagule pas bien), etc.

Mais si on parle tant de «médecine personnalisée» depuis quelques années, c'est parce que la génétique, et particulièrement le séquençage du génome, a fait des progrès immenses. Voyez plutôt : le Projet génome humain, qui visait à lire pour la toute première fois les 3,2 milliards de «paires de base» qui composent notre ADN, a été lancé en 1990 et n'a été terminé qu'en 2004 après avoir dépensé un budget de près 3 milliards $; de nos jours, la technologie dernier cri permet de séquencer un génome humain complet en seulement quelques heures pour un peu plus de 1000 $.

Bref, c'est un peu comme si on avait inventé la roue en 1990, qu'on avait fabriqué des charettes à boeufs jusqu'en 2005 et qu'on entrevoyait maintenant le jour où chacun aurait sa Corvette...

Et le fait d'avoir accès au génome de chaque individu a (ou aura) des conséquences majeures, littéralement révolutionnaires pour la médecine. D'abord, bien sûr, parce que certains gènes rendent plus ou moins prédisposé à diverses maladies - certaines versions des gènes nommés BRCA1 et BRCA2, par exemple, peuvent faire passer le risque de cancer du sein de 12 % (population générale) à 60 % et 45 % respectivement. Pour la prévention et pour adapter le suivi à chaque patient, on voit aisément à quel point cela peut être utile.

Mais aussi parce que les gènes sont essentiellement des «recettes de protéines» et que lesdites protéines existent en différentes versions qui n'ont pas toutes les mêmes propriétés chimiques. À cause de cela, avoir telle ou telle version d'un gène - le vrai terme est «allèle» - peut interférer avec un médicament, que ce soit en le dégradant, en nuisant à son transport, etc. Par exemple, le tenofovir, utilisé pour traiter le VIH et l'hépatite B, est inactif dans la forme sous laquelle il est administré aux patients, le corps doit le transformer chimiquement pour qu'il se mette à combattre les virus. Mais l'organisme ne fait pas toujours sa part : dans une étude publiée l'an dernier, une équipe de l'Université John Hopkins a trouvé huit mutations génétiques qui peuvent nuire à cette transformation.

Connaître la génétique du patient aide(ra) donc à mieux choisir les médicaments. Et à mieux les développer aussi. Jusqu'à maintenant, la façon de tester les nouvelles molécules a été de les essayer sur beaucoup de gens, mais sans pouvoir tenir compte de la génétique de chacun. On a donc des médicaments qui améliorent l'état de, disons, 40 % des patients, ou «des hommes», ou de tel grand groupe démographique. Bref, la recherche médicale a historiquement dû travailler avec un pinceau assez grossier.

Essais et erreurs

D'ailleurs, une bonne partie de nos médicaments ont des taux d'efficacité variant autour de 50 à 60 %, et les médecins doivent souvent procéder par essais et erreurs dans le choix d'un traitement. Notons que la médecine personnalisée est particulièrement pertinente en oncologie, où la génétique du patient et celle de la tumeur ont une incidence sur le succès d'une thérapie - et où l'efficacité des traitements est relativement bas.

Le même raisonnement prévaut aussi pour les effets secondaires des médicaments, qui varient d'un individu à l'autre.

Maintenant, est-ce que l'industrie «se mêle» de ces nouveautés? Oui, beaucoup, ne serait-ce que parce qu'une très grande partie des médicaments et des tests que nous utilisons sont fabriqués par des entreprises. Mais dans la mesure où ces produits sont validés par Santé Canada avant d'être mis en marché en plus d'être choisis par des médecins payés par le public, leur provenance ne change pas grand-chose.

Cela dit, il y a certainement des questions d'éthique soulevées par ces développements. Est-il acceptable qu'une compagnie d'assurance refuse des clients qui ne voudraient pas passer des tests génétiques poussés? Vaut-il la peine de causer de l'angoisse chez un patient en lui révélant qu'il a des allèles qui portent son risque de tel ou tel cancer à 1 % au lieu de 0,1 %? Que fera-t-on si l'industrie rechigne à emboîter le pas en recherche parce que la personnalisation rétrécit le marché de ses médicaments?

Notre lectrice a raison de se poser des questions, donc. Mais il ne faut pas perdre de vue non plus que pratiquement toutes les inventions viennent avec leur lot de dilemmes du genre. Si l'on veut profiter de leurs avantages - et ceux de la médecine personnalisée seront à la fois nombreux et substantiels -, il faut accepter de croiser des questions difficiles à l'occasion. Et, bien sûr, d'agir en conséquence.

Sources :

- Helen Saul, «Thinking smart : the potential of personalised cancer medicine», European Journal of Cancer, 2011, http://goo.gl/VIIwRq

- K.A. Wetterstrand, DNA Sequencing Costs: Data from the NHGRI Genome Sequencing Program, 2016, https://goo.gl/9y138X

- Mayo Clinic Staff, «Personalized medicine and pharmacogenetics», Patient Care & Health Info, 2015, http://goo.gl/Y8QQz3

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