Pour aller au-delà des frais accessoires en santé

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Le point juridique sur la couverture publique de soins et services dispensés dans les cabinets médicaux

Les frais accessoires

Depuis les dernières semaines, l'enjeu des frais accessoires à des services assurés ainsi que la volonté du gouvernement de les réglementer (donc de les légaliser) occupent une large part de l'espace médiatique québécois. De nombreux acteurs, que ce soit des juristes, des journalistes, des organismes, des médecins ou encore la Protectrice du citoyen ont pris position sur cette pratique courante dans plusieurs cabinets privés, la déclarant quasi unanimement illégale. Qu'en est-il? Conformément à la Loi canadienne sur la santé, la Loi sur l'assurance maladie (LAM) interdit aux médecins participants d'exiger ou de recevoir des usagers tout paiement pour un service, une fourniture ou des frais accessoires à un service assuré, à l'exception de rares et minimes frais prévus par l'Entente liant les fédérations médicales au ministère de la Santé (comme des médicaments ou des agents anesthésiants).

Dans ces conditions, la pratique de médecins consistant à facturer aux usagers des sommes, souvent exorbitantes, pour des médicaments dont les coûts de fabrication sont dérisoires, sous prétexte qu'il s'agit de frais accessoires «légaux», mais servant plutôt à défrayer les coûts de gestion, d'immobilisation et surtout de nouvelles technologies de plus en plus coûteuses, est clairement illégale et va à l'encontre des principes se trouvant au fondement même de notre système public de santé. À cet égard, nous appuyons la Protectrice du citoyen recommandant récemment l'interdiction pure et simple de la facturation aux usagers de tels frais. Les lois sont claires. Il ne peut en revenir aux usagers de supporter ce qu'on appelle ces «frais de fonctionnement» ou «frais d'établissement» des cabinets.

Les services de santé considérés non assurés par le régime public

Pour autant, est-ce à dire qu'il est interdit pour les cabinets de médecins, en vertu de ces lois, de facturer aux usagers tout service offert par un médecin d'un tel cabinet? La réponse est non. Non, puisque la LAM prévoit la possibilité, pour le gouvernement, par voie réglementaire, de dresser la liste de services considérés comme non assurés par le régime public et donc que l'usager devra payer de sa poche ou en faire assumer les frais par ses assurances privées, s'il désire se les procurer. C'est ce que fait le Règlement d'application de la Loi sur l'assurance maladie, prévoyant notamment que des services comme l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique, la tomodensitométrie ou la thermographie ne seront pas considérés comme assurés, s'ils sont fournis ailleurs que dans un établissement de santé, donc notamment dans un cabinet médical.

La première question qui se pose est celle de savoir pourquoi le gouvernement n'a pas choisi de procéder de la même manière quant aux services médicaux requérant les plus récentes technologies de pointe, comme les appareils d'endoscopie ou de colonoscopie, c'est-à-dire en amendant ce règlement et en les considérant non assurés, lorsque dispensés en cabinet privé? En effet, tout comme de nombreux services considérés comme non assurés par ce règlement, il s'agit dans bien des cas d'examens d'imagerie médicale. Faute de plus amples explications de la part du ministre, il n'est pas exclu que des éléments nous échappent, mais a priori cette question nous semble légitime. Bien qu'imparfaite, mais en s'appuyant à tout le moins sur un cadre réglementaire valide et légal, cette solution aurait possiblement moins choqué l'imaginaire collectif que le recours à l'épineuse voie des frais accessoires.

Mais les vraies questions sont ailleurs. S'il est vrai que dans un monde idéal tous les services de santé sans exception devraient être couverts par le système public peu importe le lieu où ils sont dispensés, les ressources limitées de l'État empêchent la réalisation de cet idéal. Ainsi, le cadre juridique actuel, incluant la loi et les tribunaux, donne le pouvoir discrétionnaire aux provinces de déterminer quels seront les soins et services considérés comme assurés ou non, dans ce dernier cas au motif implicite qu'ils ne sont plus requis du point de vue médical. C'est donc sur la base de ce fondement et dans un objectif de rationaliser les ressources financières que le gouvernement exclut de plus en plus de services médicaux requérant des technologies de pointe et coûteuses de la couverture publique, lorsqu'ils sont fournis en cabinet médical. En effet, selon les lois actuelles, s'il ne procédait pas ainsi, cela signifierait que l'État laisse aux médecins de cabinets privés la possibilité d'acquérir tous les appareils et équipements de haute technologie qu'ils souhaitent et de lui refiler la facture par la suite, sous prétexte qu'ils servent à offrir des services médicaux assurés. Il n'apparaît pas judicieux de laisser aux seuls médecins le loisir de gonfler la facture du régime public par leurs propres acquisitions en matière technologique. Mais est-ce que, pour garder le contrôle sur les finances, le choix d'exclure systématiquement de la couverture publique des services de haute technologie lorsqu'ils sont dispensés en cabinet est le meilleur et le plus efficient et surtout le plus adapté aux modes d'organisation et de prestation des soins actuels? Qu'il nous soit permis d'en douter, surtout à l'heure où, le gouvernement désire faire assurer un suivi médical plus important par les médecins exerçant en cabinet.

En définitive, cette tempête autour des frais accessoires n'est certainement que la pointe de l'iceberg et à notre avis ne sert qu'à démontrer l'urgence de faire un vrai débat transparent sur la composition de notre panier de services devant être assurés par le régime public, incluant les nouvelles technologies, et de moderniser substantiellement l'encadrement juridique y étant rattaché.

Anne-Marie Savard, professeure agrégée, Faculté de droit de l'Université de Sherbrooke

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