Un Livre blanc sur le système de santé du XXIe siècle

Comment se fait-il qu'entre 2009 et 2012, le... (Photo Thinkstock)

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Comment se fait-il qu'entre 2009 et 2012, le coût total de la rémunération à l'acte en médecine et chirurgie, selon les données de la RAMQ, ait augmenté de 23,4 %, pendant que le nombre moyen de services par médecin diminuait de 6,8 % et que le nombre de médecins  augmentait de 5,7 %, sans aucune amélioration objective de l'accès ?

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Michel Y Pelletier

Médecin de santé publique

Le Soleil

(Québec) Lettre au ministre de la Santé, M. Gaétan Barrette

Vous avez affirmé à l'Assemblée nationale et plus tard en conférence de presse que cette énième réforme n'avait qu'un but, améliorer les services aux patients; vous avez aussi dit qu'il ne s'agit pas d'une réforme structurelle et, enfin, que vous visiez une plus grande décentralisation en faisant disparaître un niveau hiérarchique intermédiaire soit les agences de santé.

Or, la lecture attentive du projet de loi nous révèle un portrait du système tout autre que celui que vous avez présenté. D'abord, nulle part dans ce projet n'est-il fait mention du mot patient ni du mot usager (sauf dans comité des usagers). Il me semble que si le patient était au coeur de cette réforme, plusieurs articles du projet de loi nous en feraient la démonstration!

Deuxièmement, le projet ne parle que de structures en abolissant les agences de santé et de services sociaux certes, mais en réalité en les transformant en une instance administrative régionale qui gérera l'ensemble des établissements de santé de son territoire en faisant disparaître toute gérance de proximité, ce qui n'a absolument pas le même impact à Montréal et à Québec que dans les autres régions où les distances sont grandes et les établissements isolés sur un territoire donné. Ce modèle a toutefois l'avantage de sonner la fin des chicanes de clocher, puisqu'il n'y aura qu'un seul décideur; à moins que les conseils de médecins, dentistes et pharmaciens ne soient pas regroupés au sein d'une seule entité, mais nous y reviendrons plus loin puisque le projet est muet à cet effet.                              

Troisièmement, les pouvoirs du ministre sont précisés et renforcés, ce qui n'est pas mauvais en soi, mais contraire à un mouvement de décentralisation lorsque ces pouvoirs concernent la «microgestion» comme le faisait à la bonne franquette et à mauvais escient votre collègue Bolduc. Il est vrai toutefois que bien des difficultés du réseau depuis plusieurs années résultaient d'une incapacité d'agir des autorités et en même temps d'un pouvoir ministériel qui se résumait à des actions de dernier recours comme l'administration provisoire par le ministre ou une tutelle.                                    

Quatrièmement, le projet de loi est complètement silencieux sur la place des médecins dans la gestion des Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS). Or, si vous voulez changer la culture de gestion des établissements de santé comme vous l'affirmez, vous devez obligatoirement modifier de modèle actuel de gestion médico-hospitalière qui a été conçu il y a fort longtemps quand les centres hospitaliers n'arboraient pas encore l'énorme complexité que nous leur connaissons depuis les trente dernières années.                                 

Et enfin, l'absence de désignation d'un statut particulier pour le CHUQ et l'Institut de cardiologie et de pneumologie de Québec comme vous le faites pour les CHU de Montréal et l'ICM est incompréhensible et mérite explication.

 Vous avez commencé votre conférence de presse en affirmant que votre projet n'était pas révolutionnaire parce qu'il serait en partie issu d'un modèle américain existant depuis longtemps (vous avez cité Cleveland Clinic et Kaiser Permanente). Malheureusement, ces exemples ne sont pas conformes à votre projet puisqu'une des principales caractéristiques de ces organisations est le statut administratif des médecins qui y pratiquent. Je suis sûr que vous savez très bien que les médecins de Kaiser Permanente ne sont pas des entrepreneurs libres au sein de ce réseau intégré comme le sont les médecins québécois, mais littéralement des employés de l'organisation à qui ils sont imputables pour l'organisation du travail et la somme et la qualité des actes accomplis chaque année, ce à quoi ils se sont engagés individuellement par contrat lors de leur embauche. Cette différence importante doit absolument être prise en compte si vous aspirez à comparer votre modèle en devenir à celui de ces organisations.                                    

Dans le même ordre d'idée, si votre diagnostic de l'état du système de santé québécois ne tient pas compte de l'organisation médicale déficiente, le traitement que vous appliquerez ne donnera pas les résultats escomptés et pire, comme pour un traitement médicamenteux, vous ne récolterez que les effets secondaires délétères du traitement administré, c'est-à-dire aucune amélioration de l'accessibilité et des conflits permanents entre la gestion régionale et le pouvoir médical local, conflits que vos pouvoirs ministériels seront impuissants à solutionner.                                     

L'organisation médicale en centre hospitalier date du temps où les religieuses administraient les hôpitaux avec l'aide bienveillante d'un directeur médical que tous les médecins respectaient. Ces médecins étaient tous des mâles issus d'un cours classique; la médecine était pour eux une vocation et l'hôpital dans lequel ils pratiquaient était «leur hôpital» et non pas le centre hospitalier du gouvernement comme on le perçoit maintenant. La complexité de la gestion d'un réseau de santé (et non pas d'un seul hôpital) est immense et commande une organisation à la mesure de cette complexité, mais en même temps la plus simple possible. Or, la présence au sein de ce réseau d'une entité presque complètement indépendante (le corps médical), sorte d'électron libre sans obligation de résultat au plan administratif, en rend la gestion défaillante au départ. La définition même de système comme dans système de santé, soit la combinaison d'éléments réunis de manière à former un ensemble ne concorde pas avec la réalité parce qu'en sont exclus des éléments qui sont à la fois indépendants et fortement intriqués dans le fonctionnement quotidien, sans imputabilité de résultat.                                

À titre d'exemple de mauvais fonctionnement et de résultats anarchiques, comment se fait-il que des centres hospitaliers n'aient pas, en 2014, de système de rendez-vous faisant en sorte que des patients doivent se présenter en clinique spécialisée à 8h et n'être vus par le médecin spécialiste qu'en fin d'après-midi ? Comment se fait-il qu'entre 2009 et 2012, le coût total de la rémunération à l'acte en médecine et chirurgie, selon les données de la RAMQ, ait augmenté de 23,4 %, pendant que le nombre moyen de services par médecin diminuait de 6,8 % et que le nombre de médecins  augmentait de 5,7 %, sans aucune amélioration objective de l'accès ?

                                 

Toute réforme qui ne modifiera pas les paramètres de l'organisation médicale hospitalière risque de faire chou blanc, comme les précédentes. Peut-être est-ce la prochaine étape puisque vous affirmez que ce projet de loi en est un de transition avant des projets subséquents qui viendront préciser vos orientations. Pourquoi votre vision globale d'un nouveau réseau de santé n'est-elle pas d'abord mise sur la table par un Livre blanc qui tracerait les paramètres du système de santé du XXIe siècle ?

                                    

Les médecins qui pratiquent en centre hospitalier veulent des changements, mais en conservant la structure médicale existante de peur de perdre leur autonomie professionnelle et leur liberté thérapeutique de toute façon garanties par les lois existantes et confirmées par les ententes de rémunération. Mais ils confondent liberté professionnelle et organisation du travail, un domaine qui n'est vraiment pas de leur compétence. Les médecins des HMO américains ou de Kaiser Permanente sont-ils privés de leur liberté professionnelle au sein de ces organisations malgré les contraintes administratives et les objectifs de rendement qui leur sont imposés? Pas le moins du monde! Il n'y a aucune raison pour que ce soit différent au Québec.

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